心筋ブリッジとは何ですか?

冠動脈心筋橋は先天性の冠動脈奇形です。通常、冠動脈は心外膜の表面を走行します。冠動脈の一部が心筋層に侵入する場合、心筋のこの部分は心筋ブリッジと呼ばれ、覆われた冠動脈は壁冠動脈またはトンネル動脈と呼ばれます。

心筋ブリッジは、もともと介入治療を必要としない良性変異であると考えられていました。しかし、臨床研究の進歩により、心筋ブリッジが一連の心血管イベントを引き起こす可能性があると考える学者もいます。そのため、近年、心筋ブリッジの診断と治療は臨床医からますます注目を集めています。

研究や検査方法の違いにより、心筋橋の検出率は大きく異なり、剖検における心筋橋の検出率は約33％～42％です。

心筋橋は単一または複数存在し、大部分は左前下行枝の近位部および中間部に位置します。冠動脈の深さに応じて、心筋橋は浅層（厚さ ≤ 2 mm）と深層（厚さ > 2 mm）に分けられます。表在型は心室溝内を走行し、心尖に達する前に結合組織、神経、脂肪、その他の組織の薄い層で覆われています。これはより一般的であり、約 75% を占めます。深部型は右心室に近い心室中隔を走行し、心筋繊維に覆われているため、下の冠動脈を圧迫し、血行動態の損傷を引き起こす可能性があります。

心筋ブリッジの臨床症状:

浅心筋ブリッジには通常、明らかな臨床症状はありません。深い心筋橋は冠動脈壁の血液供給を圧迫し、心筋虚血、狭心症、不整脈、急性冠症候群などの症状を引き起こす可能性があります。重症の場合、心原性ショックや突然死が起こることもあります。

心筋ブリッジの一般的な診断方法：

1. 冠動脈コンピューター断層撮影血管造影（CCTA）：最も一般的に使用される方法で、冠動脈壁と心筋橋の位置関係、心筋橋の厚さと長さ、収縮期圧迫の程度、動脈硬化性プラークの有無などを明確に示すことができます。

2. 冠動脈造影検査（CAG）：心筋ブリッジの診断におけるゴールドスタンダードです。その特徴的な症状は「収縮期圧迫による狭窄」であり、「ミルキング現象」とも呼ばれ、収縮期に冠動脈の壁が著しく狭くなり、拡張期に狭窄が消失する現象です。通常のCAGでは心筋ブリッジの検出率は高くないため、臨床現場では、この特徴的な症状を誘発または増強するために、血管拡張薬（ニトログリセリンなど）の注射と組み合わせることがあります。

3. 血管内冠動脈超音波 (IVUS): 特徴的な所見は、心外膜と血管の外側の弾性膜の間に半月形の無エコー領域が出現することです。これは心拍周期全体にわたって存在し、「半月徴候」と呼ばれます。非常に具体的です。 CAG と比較すると、IVUS は心筋ブリッジの診断においてより高い感度を持っています。 IVUS では、心筋橋の長さ、深さ、内腔サイズ、内腔圧縮、壁の状態、アテローム性プラークの存在も評価できます。

4. 光干渉断層撮影（OCT）：心外膜に境界が明瞭な紡錘形の不均一な低信号領域として現れます。 OCTは解像度が高く、プラークのより微細な構造を観察できますが、透過性が悪く、内腔の外部構造や圧迫度合いが明確に表示されません。

心筋ブリッジの治療：

1. 推奨される薬物治療：一般的に使用されるベータ遮断薬および非ジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬。ベータ遮断薬は第一選択薬であり、心拍数を遅くすることで心筋の収縮力を低下させ、心臓収縮時の冠動脈壁への圧力を軽減し、患者の症状を緩和することができます。一般的に使用される薬剤には、ビソプロロール、メトプロロール、アテノロールなどがあります。ベータ遮断薬の使用が禁忌である患者の場合、ジルチアゼムやベラパミルなどの非ジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬を使用して、患者の虚血症状を緩和することができます。イバブラジンは、心筋ブリッジ患者、主にベータ遮断薬や非ジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬を使用できない患者に対する第二選択薬として使用できます。硝酸塩の使用を避けるように注意してください。

2. 経皮的冠動脈形成術：日常的な治療としては推奨されません。冠動脈ステント留置術は、短期的には冠動脈壁の心筋橋の圧迫を軽減し、心臓の血流予備能を回復させることができますが、多くの関連研究により、ステント留置後のステント再狭窄および血行再建率が高く、長期的には冠動脈穿孔、ステント破損またはステント血栓症のリスクがあることが示されています。そのため、治療にステント留置術を選択する際には特別な注意を払う必要があります。

3. 外科的治療：主に薬物治療の反応が悪い、狭心症の発作が頻発する、症状が重いなどの患者が対象です。心筋橋切開・解放手術や冠動脈バイパス移植手術などが含まれます。心筋橋切開および溶解は、心筋橋が短く浅い患者に適しています。長さが 2.5 cm を超え、深さが 0.5 mm を超える患者には、冠動脈バイパス移植が推奨されます。

参考文献:

[1] 祖ヤナン、張明宇。冠動脈心筋ブリッジの研究の進歩[J]。心血管リハビリテーション医学ジャーナル、2023年、32(3):254-258。 DOI: 10.3969/j.issn.1008-0074.2023.03.09。

[2] 中国研究病院学会冠動脈心筋橋の診断と治療に関する専門家グループ。冠動脈心筋ブリッジの診断と治療に関する専門家のコンセンサス[J]。中国研究病院、2022年、9(5):1-8。 DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2022.05.001。