胃がんの根治手術の前後に化学療法は必要ですか？評価はどのように実施するのでしょうか?

著者: 北京大学人民病院主任医師、梁斌

評者: 北京大学第一病院主任医師 于 燕燕

胃がんの手術法の主流は根治手術です。腫瘍の位置と大きさに応じて、周囲のリンパ節の除去を含む部分胃切除術または全胃切除術を実施できます。肉眼または顕微鏡下で残存病変がないことが根治手術の基準です。早期胃がんや遠隔転移のない局所進行胃がんは根治手術を受けることができます。

胃癌の根治手術を行う前に、まず腫瘍学的評価を実施し、組織病理学的診断を行い、画像検査によって病期分類を行う必要があります。第二に、心肺機能、肝機能、腎機能など患者の身体的耐性を評価し、患者が根治手術に耐えられるかどうかを判断する必要があります。さらに、根治手術の前後に化学放射線療法が必要かどうかも評価する必要があります。

早期胃がんの場合、一般的に術前化学放射線療法は必要ありません。消化管腫瘍の場合、放射線療法は場合によっては非常に効果的な治療法となります。放射線治療の対象部位が移動すると、放射線治療の効果に影響が出たり、他の臓器に放射線が照射される可能性があり、副作用や障害が相対的に増大します。したがって、比較的良好な結果を得るためには、放射線治療の標的臓器または標的領域を比較的固定する必要があります。例えば、近位胃がん、つまり噴門付近の胃がんは、胃と食道の接合部で比較的固定された位置にあります。進行した近位胃がんの場合、手術では根治が保証できない場合は、術前放射線療法と化学療法を組み合わせた治療戦略が検討されます。

現在、胃がんのステージがT3+N+ステージの範囲内であれば、術前の術前化学療法が推奨されるというのが大多数の意見です。臨床研究では、これらの患者の全生存率は術前化学療法後に改善されることが示されています。

術前補助化学療法では、まず第一に、画像診断では確認できない小さな転移病変を除去することができます。第二に、化学療法によって病気の進行度を軽減することができます。例えば、病気が元々T3N3段階であった場合、化学療法後にT2N2段階に格下げされる可能性があり、これにより手術の難易度が下がり、長期的な効果が改善される可能性があります。第三に、化学療法は、患者がどの化学療法薬に敏感であるかを理解するのに役立ちます。第四に、患者の消化管の解剖学的構造は手術前は正常であり、化学療法に対する耐性は手術後よりも良好であり、副作用も手術後よりも小さい。

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通常、胃がんの根治切除の前には4～6回の化学療法が必要です。臨床研究では、化学療法期間が長いほど、患者の全体的な臨床反応が良くなることが示されています。国内の研究では、腫瘍の制御率は基本的に60％から80％の間であり、ほとんどの患者で進行が見られないことを示しています。化学療法のコースを増やしてもより大きなステージダウン効果が得られない場合、患者の耐性が低下し、手術に対する耐性も相対的に悪くなり、より良い治療効果が得られなくなります。術前化学療法中は定期的な評価が必要です。通常、化学療法を 2 ～ 3 回行った後に画像評価を行い、病変部位の反応に基づいて化学療法レジメンを修正する必要があるかどうかを判断します。従来の化学療法薬を使用すると、通常は化学療法終了後 2 週間で手術を行うことができます。

根治手術の定義は、肉眼または顕微鏡で腫瘍の残留物が見えないことです。しかし、体内に隠れた小さな腫瘍細胞があるかどうかを検出することは現時点では不可能です。

根治手術後、摘出された組織標本は病理学的に病期分類されなければなりません。病理学的検査で早期胃がんが疑われ、リンパ節転移がない場合には、術後補助化学療法は実施されないことがあります。腫瘍が進行期にある場合、特にリンパ節転移のある患者の場合、手術後に潜在性微小腫瘍病変が残存する可能性が高くなります。このため、手術後に補助化学療法を行い、体のさまざまな部分に遊離している可能性のある腫瘍細胞を破壊します。臨床研究により、進行胃がんの場合、術後の化学療法により患者の 5 年生存率が大幅に改善されることが示されています。

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患者が手術前に化学療法を受けておらず、術後の病理学的評価で補助化学療法が必要であると判明した場合、通常、1 コースあたり 21 日間の治療を 6 ～ 8 コース行う必要があります。術前に術前化学療法を受けており、化学療法の効果が顕著であるにもかかわらず、手術後に腫瘍が残存している場合は、当初の計画に従って化学療法を約 8 コース完了するまで継続する必要がある場合があります。切除標本に腫瘍細胞が残っていない場合は、その後の補助化学療法を中止するか、術前化学療法レジメンに従ってさらに 4 回の強化療法を実施することができます。術前化学療法が効果的でない場合は、化学療法レジメンを変更し、新しいレジメンで指定された治療コースに従って治療を行う必要があります。