世界結核デー |李良：結核の予防と治療に協力

李良

今年3月24日は第28回世界結核デーです。本誌は、中国医師会結核支部の元会長であり、首都医科大学北京胸部病院の副院長である李良教授を特別に招き、結核予防と管理の現状についてお話しいただきました。

世界結核デーについて簡単に紹介していただけますか？

李良：結核は非常に古い病気で、その病原体である結核菌は人類の歴史とほぼ同じくらい長い間存在してきました。しかし、人類は長い間、結核について正しい理解を持たず、その病原体や発症機序も理解していなかったため、当然ながら治療において良い成果は得られませんでした。この状況は、1882 年 3 月にドイツの医師でノーベル生理学・医学賞を受賞したロベルト・コッホが世界で初めて結核菌を発見するまで変わりませんでした。コッホの重要な発見を記念して、1995年にWHOは毎年3月24日を「世界結核デー」に制定しました。

国際的および国内における現在の結核の発生率はどのくらいですか?

李良：結核は今でも世界で最も重大な感染症です。世界中で毎年約1,000万人が新たに感染しています。この病気に苦しむ人の数は膨大で、長年にわたって大きな変化は見られず、この病気が依然として蔓延しており、患者数が増加していることを示しています。中国では毎年約80万人が新たに結核に罹患しており、これは世界第3位である。北京は結核の発生率が低い地域ですが、それでも北京の登録人口における結核の新規症例数は毎年約6,000～7,000件です。これは、結核が依然として積極的な対応を必要とする非常に深刻な感染症であることを示しています。

結核の特徴は何ですか？また、その予防と制御における困難さは何ですか？

李良：髪の毛、歯、爪などを除いて、ほぼすべての人体の臓器や組織が結核菌に感染する可能性がありますが、最も一般的な感染部位は肺、つまり肺結核で、結核感染の約85％を占めています。肺は呼吸器を通じて外界とつながっているため、肺結核の患者は咳やくしゃみなどを通じて結核菌を空気中に容易に排出することができます。そのため、肺結核は最も伝染力が強い病気です。骨結核、腸結核、皮膚結核などの肺外結核は伝染性が低いです。肺結核は呼吸器を通じて感染するため、結核の予防と制御はより困難です。結核菌を吸い込んだ後に結核を発症するかどうかは、主に結核菌の毒性と体の抵抗力によって決まります。結核菌の毒性が強く、人体の抵抗力が弱い場合、結核菌は人体の中で容易に大量に増殖し、感染者は結核を発症して活動性結核患者になる可能性が高くなります。逆に、人体の抵抗力が特に強く、結核菌の毒性が比較的弱い場合、人体は結核菌を直接殺すことができ、病気を発症しません。人体の抵抗力と結核菌の毒性が似ている場合、結核菌は「狡猾な」一面を見せ、休眠状態に入り、休眠菌になることがあります。人体の免疫力が低下すると、休眠状態にあった結核菌が再び活発化し、人体の中で増殖して結核を引き起こします。結核菌の休眠状態は数か月、数年、あるいは数十年にわたって存在する可能性があり、結核の潜伏期間は不明瞭です。これは結核の予防と制御にとって大きな課題となり、急性感染症の予防と制御対策に従って結核の発生を防ぐことが不可能になります。

肺結核を診断する最も一般的な方法は、痰の塗抹標本で結核菌を探すことです。結核菌が見つかれば診断は確定しますが、痰中の菌量が少ないと検出が難しく、陽性率は30％程度にしかなりません。結核菌を検出する痰塗抹標本の感度は高くないが、技術的要件が比較的低いため、特に草の根レベルでは、肺結核の診断における中核的な手段となっている。肺結核を確認する2番目の方法は痰培養であり、結核菌が培養されれば診断を確定することができます。喀痰培養は喀痰塗抹検査に比べて感度が10～40％程度向上しますが、2～3週間かかります。上記の 2 つの従来の診断方法は感度が限られており、診断にそれらに頼るのは明らかに不十分です。近年、結核を診断するためのいくつかの新しい方法が登場しており、その中で最も一般的なのは分子生物学的方法であり、検出時間が数時間に短縮され、より感度が高く、正確で便利です。しかし、価格が高く、医療保険も適用されないことから、現在は大都市の大規模病院でのみ導入されており、草の根レベルでの普及は高くありません。結核のもう一つの重要な診断方法は、CT検査などの画像診断です。画像診断は医師の経験が必要であり、補助的な手段としてのみ使用でき、診断を確定するために使用することはできません。結核抗原や抗体の血液検査など、結核を診断するためのいくつかの新しく有望な方法が開発されていますが、結核に最も特異的な抗原と抗体はまだ不足しています。つまり、診断の限界は結核の予防と制御にも深刻な影響を及ぼすのです。

結核治療の発展について教えてください。

李良：結核の治療には、薬物療法、外科的治療、免疫療法、栄養療法などがあります。結核の治療の中心は、化学療法と呼ばれる薬物療法です。最初の結核治療薬であるストレプトマイシンは1944年に開発されました。これは革命的な成果でした。それまでは結核の治療薬はほとんどなく、治療は良い環境での休養、日光浴、栄養剤の摂取が中心でした。もちろん、これらの方法も多くの患者の抵抗力を高めることで症状の改善に役立ちましたが、結核治療が真に積極的な段階に入ったのは、ストレプトマイシンの出現によってのみでした。それ以来、特に1944年から1963年までの20年間、中国は結核治療薬開発の黄金時代を迎えました。イソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミドなど、現在使用されている結核治療薬のほとんどは、この時期に発見されました。この4剤併用療法は最も優れた治療効果があり、一般的な結核の場合、治癒率は90％以上に達します。現在の治療期間は、当初の24か月から6か月へと徐々に短縮されてきました。しかし、1963年以来、結核の薬物治療は大きな課題に直面してきました。まず、50年間に新薬が開発されておらず、次に従来の抗結核薬に薬剤耐性が生じている。人々は新薬の開発を継続し、治療期間を短縮し、薬剤耐性を減らす必要があります。長い無益な年月を経て、2010年以降、ベダキリンやデラマニドなど、いくつかの新しい抗結核薬がようやく登場しました。新しい薬の出現により、結核と闘うための新たな武器が生まれました。

結核の予防と治療を推進するために今後どのような対策を講じるべきでしょうか？

李亮：WTOは2035年までに結核の流行を終わらせることを提案していますが、この目標を達成するには依然として一定の困難が伴います。感染症を効果的に制御、あるいは根絶するには、少なくとも 3 つの条件を満たす必要があります。まず、高感度で迅速な診断を実現できる優れた診断ツールが必要です。しかし、従来の結核検出方法は時間がかかり、感度も低く、草の根レベルでの新しいより良い検出方法の推進はまだ不十分です。第二に、治療薬は効果的であり、治療期間が短い。いくつかの新薬が登場しているものの、良好な治療目標を達成するにはまだ遠い道のりです。 3番目に、良いワクチンを開発します。現在、結核のワクチンは100年以上前からあるBCGのみだが、結核予防効果は不十分だ。これは子供の結核、特に重度の結核の予防に役立ちますが、成人に対する効果は限られています。中国政府は結核の予防と管理を非常に重視している。約5年ごとに結核予防管理計画を策定します。国家レベルから県レベルまであらゆるレベルで結核予防・管理ネットワークが確立されており、比較的広範囲にわたる結核病院システムも構築されている。現在、全国には市町村レベル以上の結核専門病院が300以上あります。結核の予防と管理には多額の資金が投入されてきました。しかし、結核の感染特性や診断、治療、予防技術の限界により、結核の予防と管理をさらに強化する必要があります。例えば、高齢者、糖尿病患者、エイズ患者、免疫抑制状態にある人々など、結核の主要な罹患集団に対して、より積極的な結核スクリーニングを実施すべきである。感染源の隔離をより強化する必要がある。結核に関する知識を一般の人々にさらに普及させる必要がある。つまり、社会全体が協力し、結核の予防と制御にさらに積極的かつ熱心に取り組む必要があるのです。

中国医師会結核支部はどのような結核予防・管理活動を行ってきましたか？

李良：中国医師会結核支部は 1937 年に設立され、中国医師会で最も古い専門支部の一つです。現在、結核部は、主に（1）ガイドラインや基準の策定など、さまざまな手段を通じて、わが国における結核の予防と治療の推進に取り組んでいます。これがこの支部の主要業務です。近年、同支部は結核予防と管理の標準化された発展を促進するために、約10のガイドラインと基準を策定しました。 （２）学術交流支部は毎年中国医師会結核年次学術会議を開催しており、会議の規模は2004年の200～300人から現在では2,000～3,000人と年々大きくなっています。 （３）人材育成、特に若手結核医療従事者の育成（4）中国中部および西部における草の根レベルの結核予防・管理活動を支援する。 （５）国際協力当支部は多くの国の結核予防管理機関と非常に良好な協力関係を築いており、「一帯一路」地域やアフリカ向けに数多くの研修コースを開催してきました。さらに、支部は結核に関する膨大な歴史的資料を収集し、結核知識の広報や案内ツアーを実施し、より多くの医療従事者、特に若者に結核職業を理解してもらい、この分野で働く意欲を持ってもらうために結核歴史博物館を設立することを計画しています。