世界血友病デーに「ガラスの人」のケアは血友病を理解することから始まります

世界血友病連盟の創設者であるフランク・シュナーベル氏の血友病患者への貢献を記念し、血友病に対する正しい理解を広く国民に呼びかけるため、1989年より毎年4月17日が「世界血友病デー」と定められています。しかし、血友病と聞いてもなじみがなく、よくわからないという方も多いのではないでしょうか。

血友病はまれな病気です。小さな傷でも出血が止まらなくなり、歯の交換は命に関わることもあります…。血友病患者は、ちょっとした傷でも身体に大きなダメージを与えるため、「ガラスの人」とも呼ばれています。適切なタイミングで治療しないと、障害を負ったり、命を落としたりすることもあります。

今日は世界血友病デーです。私たちは、血友病についてさらに学び、私たちの周りの「ガラスの人」をケアするために、北京大学血液科主任医師の王文生氏を特別に招待し、質問に答えてもらいました。

1. 血友病の状況は非常に深刻です

現在、中国では血友病に関する体系的な疫学研究は行われていない。関連文献の報告によると、米国、英国、スイス、フランス、フィンランド、日本における血友病の有病率は、それぞれ 10/100,000、6.9/100,000、6.6/100,000、6.3/100,000、5.0/100,000、2.3～2.6/100,000 です。文献調査と情報抽出によると、中国本土における血友病の有病率はおよそ 2.7/100,000 です。しかし、我が国における血友病の登録率は現在も低い水準にあります。

さらに、現在の有病率と患者数は、関連文献と情報抽出のみに基づいており、実際の調査と研究の裏付けが欠けていることにも留意する必要があります。血友病の有病率と患者数は既存のデータよりも高い可能性があります。

さまざまな要因の影響により、中国の血友病患者の多くは適時に包括的かつ体系的な診断と治療を受けられず、あるいは誤診などの問題もあり、30歳以上の血友病患者の関節変形率は最大70%に達しています。

2. 血友病とは何ですか?

血友病は、遺伝子変異によって引き起こされる遺伝性の出血障害のグループであり、凝固因子の欠乏につながり、凝固機能の異常を引き起こします。一般的に、患者の 70% に家族歴があります。臨床的には、血友病は血友病A（凝固因子VIII欠乏症）と血友病B（凝固因子IX欠乏症）に分けられます。その中で、血友病Aは血友病Bの約7倍と多く見られます。

血友病は、血液凝固時間が長く、出血しやすいという特徴があります。軽微な外傷でも重度の出血につながる可能性があり、重症患者では外傷がなくても自然出血が起こる場合があります。

3. 血友病は遺伝性である

血友病はX連鎖劣性遺伝病です。

血友病 A と血友病 B は遺伝の仕方が同じで、どちらも X 連鎖劣性遺伝であり、男性に発生し、女性に受け継がれます。遺伝学的結果は次のようになります。

遺伝的結果 1: 血友病の男性と正常な女性から生まれた男の子は正常ですが、女の子はすべて伝達者であり、つまり血友病遺伝子を持っています。

遺伝的結果 2: 女性の伝達者と正常な男性: 2 人から生まれた男の子は血友病患者または正常者である可能性があります。しかし、生まれた女の子は、50%の確率で伝染性を持つ者となり、50%の確率で正常者となります。

遺伝学的結果 3: 男性の血友病患者と女性の伝達者の場合、この病気で男児が生まれる確率は約 50% です。つまり、生まれた男児の約半数は正常です。生まれた女の子の中には、血友病患者や伝染病患者がいる可能性があり、つまり、正常な女の子はいないのです。

遺伝的結果 4: 男性と女性の両方が血友病患者であり、彼らの子供も全員血友病患者になります。

4. 血友病の原因は何ですか?

通常、出血後は毛細血管が収縮して出血を遅らせます。同時に、血小板は止血栓を形成し、損傷した毛細血管を満たします。そして、血漿中の複数の凝固因子が協力して、血栓を防ぎながら強固なフィブリンブロックを形成し、止血効果を発揮します。

凝固因子には、凝固因子 I (フィブリノーゲン)、II (プロトロンビン)、V、VII、VIII、IX、X、XI が含まれます。その中で、凝固因子の含有量や機能が減少すると、凝固機能が弱まり、出血時間が長くなります。血友病は、凝固因子 VIII または因子 IX の先天的な欠乏症です。

遺伝的要因に加え、遺伝子変異も血友病の発症につながる大きな要因です。

後天性血友病に注意

古典的血友病は遺伝性の FVIII および FIX 欠乏症ですが、後天性血友病は正常な凝固機能を持つ患者において患者自身の凝固因子に対する特異的抗体の産生によって引き起こされる出血性疾患であり、その結果、血漿中の凝固因子活性が低下します。

後天性血友病は比較的まれな自己免疫出血疾患で、年間発症率は 100 万人あたり約 1.5 人と推定され、加齢とともに増加する傾向があります。関連データによると、後天性血友病の発症年齢には 2 つのピークがあることが示されています。最初のピークは20〜40歳で、主に出産年齢の女性に見られます。その発症は妊娠、周産期、自己免疫疾患に関連しています。患者の約85％は65歳以上で発症し、女性よりも男性に多く見られるもう一つの発症ピークを形成しており、主にリンパ系疾患と腫瘍疾患に関連しています。

5. 血友病の臨床症状は何ですか?

幼少期から異常出血を繰り返すことは、血友病の典型的な臨床症状です。血友病Aと血友病Bの臨床症状は基本的に類似しており、区別することは困難です。

1. 出血

血友病の子供は通常、1～2歳で初めての出血を経験します。主な症状は、座ったり這ったりし始めた後に臀部や膝に皮膚のあざができ、立ったり歩き始めた後に関節が腫れることです。血友病では、自然出血が起こることがよくあります。軽い外傷や手術の後でも出血はよく起こります。例えば、血友病の子供は、皮膚に傷がついたり、歯が入れ替わったりすると、通常の子供よりも出血が多く、出血時間が長くなります。年齢を重ねるにつれて、こうした自然出血はより頻繁に起こり、より多くの場所で起こるようになります。

関節出血

関節出血は、血友病患者の全出血の 70%～80% を占め、血友病患者における最も一般的で最も特徴的な出血症状です。関節出血が血友病患者の障害の主な原因であることは注目に値します。

権威ある統計によると、血友病患者の関節出血の影響を最も受けやすい関節は、膝、足首、肘、股関節、肩、手首です。骨がつながる関節は滑膜で覆われており、その中には多くの毛細血管が含まれています。関節が損傷すると、滑膜内の毛細血管が破裂して出血し、血液が関節腔に入り、関節の赤み、腫れ、痛みを引き起こします。歩くと痛みが顕著になり、ほとんどの患者は歩行が困難になります。

関節内で出血が繰り返されると、関節腔内の血液が滑膜を刺激し、滑膜炎を引き起こします。炎症によって滑膜が厚くなると、運動中に圧迫や断裂による出血が悪化し、悪循環となって慢性滑膜炎に発展し、関節の腫れや運動障害が持続するようになります。さらに、関節内での出血が繰り返されると、関節軟骨や骨に不可逆的な損傷が生じ、血友病性関節症を引き起こす可能性があります。患者は関節運動障害、持続的な痛み、さらには関節の変形を経験します。

筋肉出血

筋肉出血は主に大腿筋、ふくらはぎの筋肉、上腕二頭筋、前腕の筋肉、臀部の筋肉に見られます。出血は、自然に起こる場合もあれば、打撃、突然の伸張、捻挫、筋肉への注射などの傷害の後に起こる場合もあります。

血友病による筋肉出血は単一の筋肉に影響を与えるのではなく、通常は筋肉群に影響を与えます。筋肉出血が起こると、患者は筋肉の硬直、痛み、腫れ、皮膚温度の上昇を感じ、動かしたり触れたりすると痛みが悪化します。

筋肉の出血によって生じた腫れは、対応する部位の神経を圧迫し、血流を妨げて酸素供給を減少させ、患部にチクチク感、しびれ、または痺れを引き起こすこともあります。すぐに治療しないと、永久的な神経損傷、筋肉壊死、さらには変形を引き起こす可能性があります。

筋肉の出血部位が皮膚に近い場合、出血後 1 ～ 2 日以内に皮膚がチアノーゼ状になります。出血を繰り返すと、筋肉に瘢痕組織の増殖が起こり、筋力低下を伴います。患者によっては、筋肉の瘢痕増殖が繰り返されることで偽腫瘍が発生することがあります。

筋肉出血は筋力低下を伴うことが多いため、それに応じて患者の活動性が低下し、筋萎縮が起こり、筋萎縮によって筋力低下がさらにある程度悪化します。筋肉の萎縮や筋力低下により、筋肉は関節を保護する機能を失って、間接的に関節出血を引き起こしたり、悪化させたりします。

このことから、筋肉出血が迅速かつ効果的に治療されなければ、筋肉、神経、関節に永久的な損傷を引き起こし、最終的には関節の変形につながり、座る、立つ、歩く姿勢に影響を及ぼし、患者の通常の生活に影響を及ぼすことがわかります。

頭部または中枢神経系の出血

頭部または中枢神経系の出血はより重篤な出血であり、血友病患者、特に小児の死亡の主な原因です。

頭部または中枢神経系で出血すると、患者は頭痛、吐き気、嘔吐、眠気、意識障害などの症状を経験します。血友病患者が、特に頭部外傷後に上記の症状を示し、症状が非常に明白であったり、徐々に悪化したりする場合、タイムリーに医療処置を受ける必要があります。

喉や首の出血も血友病患者の死亡の主な原因です。喉や首からの出血により血腫が形成されると、食道や気管を圧迫し、嚥下困難や呼吸困難を引き起こすため、速やかに応急処置を講じる必要があります。

さらに、消化管出血や尿路出血も血友病患者によく見られる出血症状です。患者は吐血、下血、肉眼的血尿などの症状を経験し、貧血を経験する患者もいます。

2. 出血による圧迫症状や周辺組織の合併症

末梢神経障害：発生率は5％～15％です。患者は、さまざまな程度の筋萎縮を伴い、しびれや痛みを感じます。

上気道閉塞: 口、喉、首の重度の出血により血腫が形成され、周囲の組織が圧迫される可能性があります。重症の場合は窒息を引き起こし、患者の生命を危険にさらすこともあります。

周囲の血管の圧迫: 血管が圧迫されると、組織への血液と酸素の輸送が妨げられ、組織の壊死につながる可能性があります。

3. 後天性血友病の臨床症状

最も一般的な臨床症状は、出血性疾患の病歴のない患者において、自然にまたは軽度の外傷後に発生する重度のびまん性出血です。後天性血友病患者の出血は、通常、筋肉出血、消化管出血、脳出血、口腔咽頭出血など複数の部位で発生し、最も一般的なものは、自然発生的な皮下血腫と広範囲の皮膚斑状出血です。

後天性血友病は重度の出血を引き起こしますが、関節出血は比較的まれです。致死的な出血は後天性血友病の主な臨床症状です。しかし、欧州後天性血友病登録の患者データによると、患者の約7％は登録時に体のどの部分にも出血がなかったが、血液検査で初めて出血が発見されたという。

6. 子どもが子供の頃から繰り返し出血する傾向がある場合、それは血友病を意味しますか?

子供が幼い頃から出血しやすいからといって、必ずしも血友病であるとは限りません。小児が再発性出血を起こしやすい病気としては、主に血小板減少症、フォン・ヴィレブランド病、遺伝性凝固因子欠乏症、ビタミンK依存性因子欠乏症などが挙げられます。その中でも、血小板減少症は最も一般的な出血性疾患です。したがって、子供が繰り返し出血する傾向がある場合、その子供が血友病であると直接判断することはできません。代わりに、血液専門医は、子供の症状、検査結果、家族の遺伝歴、さらには遺伝子検査に基づいて総合的な診断を下す必要があります。

しかし、男児が出血を繰り返す場合、特に母方の親戚に幼少期から出血傾向のある男性がいる場合は、血友病の可能性があるため、専門の医療機関で診断を受ける必要があります。

7. 血友病にどう対処すればいいですか?

1. 出血の治療

一般的な止血治療

例えば、抗線溶薬や血小板凝集を促進する一般的な薬剤は、出血を止めるために使用されます。関節や筋肉の血腫が重度の出血によって引き起こされた場合は、冷湿布、圧迫包帯、または局所圧迫止血法を使用して出血を止めることができます。

凝固因子補充療法

凝固因子補充療法は、血友病の出血に対する治療の中心です。体のどの部分で出血が起こった場合でも、できるだけ早く凝固因子補充療法を行う必要があります。注入が早ければ早いほど止血効果が高くなり、関節や筋肉への出血による一連の害を効果的に防ぐことができます。

出血回数が増えると、多くの血友病患者は、明らかな関節内出血の症状が現れる前に、関節のチクチク感、皮膚温度の上昇などを通じて関節出血を感じるようになります。これは凝固因子を注入するのに最適な時期でもあります。少量の凝固因子でも優れた止血効果が得られます。

現在、血友病の治療には依然として凝固因子補充療法が主流となっていますが、ウイルス感染、インヒビターの誘発、静脈注射の繰り返しによる静脈炎などのリスクがあります。新しい凝固因子や二重特異性抗体などの新薬の出現により、上記のリスクはある程度効果的に低減することができます。

2. 家族療法

血友病は遺伝性疾患の一種であるため、血友病患者とその家族は疾患に関する知識の教育を受ける必要があります。家族治療とは、出血後に家族が凝固因子を注入し、自宅で血友病のケアとリハビリテーションを完了することです。条件が許せば、血友病患者は在宅治療を受けることができます。適切な家庭での治療により、子供たちはすぐに凝固因子にアクセスでき、適切なタイミングで治療を受けることができます。しかし、家族療法は家族が十分な教育と訓練を受けた後にのみ実施でき、専門医の指導の下で実行されなければなりません。

3. 外科的治療

（2015年3月20日、天津第一中心病院は天津で初めて血友病患者に対する膝関節置換手術を完了した。）

血友病患者が関節内出血を繰り返して関節強直や変形をきたした場合、十分な凝固因子を補充することを前提に、関節形成術や人工関節置換術が行われることがあります。外科的治療は、患者の関節痛の症状を効果的に緩和し、関節の変形を矯正し、患者の生活の質を効果的に改善することができます。

4. 患肢の安静、氷、固定、圧迫または挙上

血友病患者の治療においては、凝固因子補充療法に加え、関節や筋肉からの出血の急性期には、安静、氷結、固定、患肢の圧迫または挙上などの適切な治療方法を採用する必要があります。

休む

出血部位が脚の場合、一人での歩行は避け、松葉杖や車椅子を使用する必要があります。出血が腕にある場合は、腕を支えるために三角巾が使用されることがあります。出血のある患者にとって休息は重要ですが、休息は手足が出血しているときのみ必要であることに留意する必要があります。筋萎縮や関節機能障害を避けるために、出血していない手足は使い続ける必要があります。

氷

血友病患者は出血時に温湿布を絶対に当ててはいけません。温湿布は出血を悪化させます。代わりに氷湿布を使用してください。氷湿布は血管収縮を促進し、血流を遅くします。同時に、氷湿布は痛みや筋肉のけいれんを和らげるのにも役立ちます。氷湿布法は正しいはずです。氷嚢をタオルで包み、4～6時間に1回、15～20分間当てるのが最適です。凍傷を避けるために、氷で湿布する時間は長くしすぎないようにしてください。

抑圧

関節の痛みや腫れがある血友病患者は、必要に応じて圧迫ストッキングや弾性包帯を使用することができます。関節や筋肉の痛みや腫れを和らげ、負傷した部位に一定のサポートを提供し、患者の不快感を軽減するのに役立ちます。

患肢を挙上する

出血部位が心臓より高くなるように患肢を高く上げると、出血量を減らし、腫れを和らげるのに役立ちます。

5.リハビリテーション

手足の出血が止まったら、関節と筋肉の機能回復を助ける適切な理学療法とリハビリテーション療法を行うことができます。リハビリテーション治療は、関節と筋肉の柔軟性を回復することを主な目的として、軽い運動から始める必要があります。

（脳血栓症後遺症患者がトレッドミルで下肢リハビリ訓練を行っている様子）

次に、患者の具体的な状況に応じてさまざまな運動方法を選択し、筋力を強化します。リハビリテーション治療は理学療法士の指導と監督の下で完了する必要があります。患者の状態に応じて、予防的に凝固因子を注入し、その後リハビリテーション訓練を実施します。

運動をすると血友病患者の出血が悪化すると考える人が多いですが、この考えは実は誤りです。実際、適切な運動は血友病患者の出血や関節の損傷を防ぐのに役立ちます。適度な運動は、患者の緊張、不安、うつを軽減するのにも役立ちます。血友病の人は、水泳、卓球、ウォーキング、釣り、ダンス、ビリヤード、サイクリングなどのスポーツを楽しむことができます。重度の血友病の患者には激しい運動は推奨されません。どのような種類の運動を行うことができるかについては、専門の医師に相談するのが最善です。

さらに、血友病の予防治療が小児の血友病治療の第一選択であることは言及する価値があります。世界血友病連盟と世界保健機関は、重度の血友病の小児に対する出血と関節損傷を防ぐための予防法を標準治療と定め、それによって正常な筋骨格機能を維持するという最終的な治療目標を達成しています。

8. 血友病患者はどのようにして自分自身を守るのでしょうか?

定期検査

血友病の小児患者は6か月ごとに検査を受ける必要があり、成人患者は少なくとも1年に1回は検査を受ける必要があります。

口腔の健康に注意する

口腔衛生を良好に保つことで、歯肉疾患や歯周病の発生を効果的に減らすことができ、不必要な歯科手術を減らすか回避することができます。

薬は慎重に選びましょう

血友病患者は筋肉内注射を最小限に抑えるよう注意する必要があり、ワクチン接種の際には皮下注射を使用するのが最適です。アスピリン、非ステロイド性解熱鎮痛剤（アセトアミノフェンなど）、血小板凝集に影響を与える可能性のある薬剤の服用は避けてください。

治療法の選択に注意する

血友病患者は外科的治療を避けるように努めるべきです。外科的治療が必要な場合は、術前準備を行い、事前に十分な補充療法を受ける必要があり、出血や関連する合併症の発生を減らすために予防的な凝固因子の注入を受けることもあります。

出生前スクリーニングと遺伝子検査

血友病患者は結婚して子供を持つことはできるが、血友病に対する効果的な治療法はない。したがって、伝達者のスクリーニングと出生前診断により、血友病の胎児の誕生を回避し、優生学の目的を達成することができます。

（抽出された遺伝子は河南省遺伝医学研究所のスタッフが検査している。）

これまで、血友病の出生前検査は、主に妊娠18～21週目に胎児鏡検査で胎児の血液を採取し、凝固因子を測定することで行われていました。胎児の凝固因子のレベルには大きな個人差があり、胎児採血は多少危険を伴うため、広くは行われていません。

近年、遺伝子検査技術の急速な発展により、血友病キャリアの診断や出生前診断に遺伝子診断法が用いられる傾向にあります。末梢血と羊水からDNAを抽出し検査することで行われます。リスクが低く、精度も高いため、現在広く使用されています。

血友病は比較的まれな病気であるため、人々にはあまり知られていません。しかし、血友病は治療可能であり、患者は普通の人と同じように働き、勉強し、生活することができます。したがって、私たちはこの病気を理解し、注意を払うとともに、血友病患者にさらなる支援とケアを与えなければなりません。