脳卒中の予防と治療、まずは教育

脳卒中は一般に「脳卒中」とも呼ばれ、脳血管障害とも呼ばれ、虚血性脳卒中と出血性脳卒中を含み、脳への血液供給動脈の突然の閉塞または破裂によって引き起こされます。そのうち、虚血性脳卒中（脳梗塞）が85％を占めています。出血性脳卒中には脳出血（脳出血）とくも膜下出血が含まれます。国家脳保護委員会の脳卒中予防・治療における「関門を前方に移動し、重心を下げ、識字率を向上させ、教育を優先する」というマクロ戦略を実行するために、レッドブレスレットスパークプロジェクトなどの公益活動が複数のチャネルを通じて行われ、脳卒中予防・治療に関する科学的教育を実施し、脳卒中予防・治療に関する知識に対する国民の理解を深め、脳卒中の発生率、障害率、死亡率の低減を目指しています。

1. 脳卒中救急医療に対する国民の意識を高める

脳卒中治療の効果は時間に大きく依存します。急性脳卒中患者がタイムリーかつ効果的な治療を受けることができれば、死亡率と障害率を大幅に減らすことができます。虚血性脳卒中の場合、血栓溶解療法により患者の 13% で急速な回復が見られ、患者の 20% で大幅な改善が見られます。血栓除去術により患者の50%に改善が見られます。血栓溶解および血栓除去には厳格な時間枠があります。

血栓溶解のゴールデンタイムウィンドウは 3 時間で、最大時間ウィンドウは 6 時間です。血栓除去に最適な時間枠は 6 時間で、最大時間枠は 24 時間です。 1分遅れるごとに、190万個の脳細胞が死滅します。わが国における現在の虚血性脳卒中の血栓溶解療法の成功率はわずか7％であり、患者の93％が治療の最適な時期を逃しているため、脳卒中の緊急治療に対する国民の意識を高めることが重要です。

2. 脳卒中に対する病院前救急医療の標準化

脳卒中救急処置に関する救急隊員の専門訓練を強化することは、病院前脳卒中救急対応能力を向上させるための必須条件です。救急隊員は脳卒中患者を迅速かつ効果的に特定する必要があり、120救急センターは脳卒中患者の派遣を優先する必要があります。

3. 脳血管疾患の症状の早期発見

①1-2-0三段階ストローク識別法：「1」は「1の顔を見る（口角が曲がっている）」、「2」は「両腕を確認する（片側が上がらない）」、「0」は「言語を聞く（ゼロ）（不明瞭な発音、大きな舌）」を意味します。異常を発見した場合は、直ちに緊急電話番号120にお電話ください。

②FAST迅速評価：

「F」（顔）：患者に笑顔を見せるように依頼します。笑ったときに顔が非対称である場合、患者は顔面麻痺を患っていることを示します。

「A」（腕）：患者に両手を水平に上げるように指示します。 10 秒以内に片方の手足が落ちた場合は、手足麻痺を示します。

「S」（スピーチ）：患者に長い文章を話すように依頼します。患者が理解できなかったり、話すのが困難だったり、言葉が見つからない場合は、言語障害があることを示しています。

「T」（時間）：上記の症状は脳卒中の疑いを示していますので、すぐに120番に電話してください。

③BEFAST クイック識別:

後方循環梗塞の見逃しを避けるために、FAST にバランス障害と視覚障害が追加されます。

「B」バランスはバランスを意味します。バランスや協調性が失われ、突然歩行が不安定になります。

「E」-Eyes は目を指します: 視力の突然の変化、見えにくさ。

「F」、「A」、「S」、「T」は上記と同じです。

④ 後方循環梗塞の同定：後方循環梗塞は生命を脅かす可能性がありますが、後方循環の臨床評価方法は多くなく、特に患者が孤立性のめまい（神経学的局在症状や徴候なし）を呈している場合、診断は困難です。めまい、複視、嚥下障害、平衡障害、聴覚症状に関する詳細な質問、およびホルネル徴候、眼振、頭部刺激検査、眼偏向などの検査によって早期診断が容易になります。

IV.虚血性脳卒中の治療

1. ストロークグリーンチャンネル

脳卒中が疑われる場合は、直ちに脳卒中グリーンチャネルに入る必要があります。まず治療し、後で支払います。検査と投薬が優先されます。直ちに心電図、血液検査、血糖値、頭部CT検査を実施してください。静脈内血栓溶解療法または血栓除去療法の基準を満たす患者の場合、患者および/または家族との明確かつ簡潔なコミュニケーションの後に治療が提供されます。国立脳保護委員会は、患者の入院から脳卒中センターでの静脈内血栓溶解療法（DNT）の開始までの時間は60分以内、血栓除去患者の入院から穿刺成功（DPT）までの時間は90分以内とすることを義務付けています。血栓溶解療法や血栓除去療法が実施できる条件が整っていない病院では、できるだけ早く条件が整った脳卒中センターに患者を転送する必要があります。

2. 静脈内血栓溶解療法は脳血流を回復させる最も効果的な手段です。

発症後 4.5 時間以内に適格となる虚血性脳卒中の患者は、6 時間以内に組換え組織型プラスミノーゲン活性化因子 (rt-PA) (アルテプラーゼ) またはウロキナーゼによる静脈内血栓溶解療法で治療できます。急性虚血性脳卒中における静脈内血栓溶解療法に関する欧州脳卒中機構（ESO）の2021年ガイドラインでは、静脈内rt-PA血栓溶解療法の時間枠を発症後4.5～9時間に延長することを推奨していますが、コア/灌流領域の不一致を確認するにはCTまたは磁気共鳴画像法が必要です。 rt-PA 血栓溶解療法後の結果: 13% が正常に回復し、20% が大幅に改善し、65% は変化なし、2% が悪化し、1% が重度の障害を負うか死亡しました。

3. 緊急血管内手術

これには、ブリッジング、機械的血栓除去術、血管形成術、ステント留置術が含まれ、血栓吸引術、ステント血栓除去術、その他の方法によって血管の再疎通を達成する大血管疾患の患者に使用されます。血栓溶解療法と併用することもできます。発症後6時間以内の患者には、ブリッジング（最初に血栓溶解療法、次に血管内治療）/血管内血栓除去術を実施できます。発症後 6 ～ 24 時間以内の患者の場合、マルチモーダル画像評価の後、適応を満たす患者は血管内治療を受けることができます。

4. 虚血性脳卒中のその他の急性期治療

血栓溶解療法または血栓除去療法を受けた患者は、術後の状態の変化を注意深く監視する必要があり、再梗塞や出血があるかどうかを評価するために、時点で国立衛生研究所脳卒中スケール (NIHSS) のスコアを付ける必要がある。血栓溶解療法または血栓除去療法のどちらを実施するかにかかわらず、進行性脳卒中の可能性を予防および治療するために、患者の症状と徴候を注意深く観察する必要があります。

重篤な患者は、血圧や血糖値の管理、抗血小板薬や脂質低下薬による治療に加え、バイタルサインの監視、頭蓋内圧の低下、合併症の予防と治療のために神経集中治療室 (NICU) に入院する必要があります。

ブチルフタリド（注射剤およびカプセル剤）と尿中カリジノールは側副循環を開き、ミトコンドリアを保護します。エダラボンはフリーラジカルを除去し、興奮性アミノ酸の毒性に抵抗します。これらはすべて、虚血性脳卒中患者の神経機能と予後を改善することが証明されています。

5. 非心原性虚血性脳卒中患者に対する抗血小板療法

アスピリン（50～325 mg/日）またはクロピドグレル（75 mg/日）を単剤抗血小板療法として使用できます。出血リスクが高い患者にはインドブフェンとシロスタゾールを使用することができます。

軽度の虚血性脳卒中の患者は、発症後 24 時間以内に 2 剤抗血小板療法 (DAPT) (アスピリン 100 mg/日とクロピドグレル 75 mg/日) を開始し、21 日後に単独療法に切り替えることができます。

発症後30日以内に症状のある重度の頭蓋内動脈狭窄（狭窄率70％～99％）を伴う虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の患者は、できるだけ早くアスピリンとクロピドグレルの併用で90日間治療し、その後モノクローナル抗体治療に切り替える必要があります。

再発性脳卒中のリスクが中等度から高度の患者の場合、発症後 24 時間以内に DAPT を開始し、21 日間継続し、その後クロピドグレル 75 mg/日単剤に変更して合計 90 日間投与する必要があります。その場合は、アスピリン（100 mg/日）またはクロピドグレル（75 mg/日）モノクローナル抗体を長期使用する必要があります。

6. 心原性脳卒中患者に対する抗血栓療法

心房細動を伴う虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作の患者には、血栓塞栓症の再発を防ぐため、ワルファリンや新しい経口抗凝固薬（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンなど）による治療が推奨されます。

抗凝固療法が適さない患者は、抗血小板療法としてアスピリン（100 mg/日）またはクロピドグレル（75 mg/日）を選択できます。

7. 出血性脳卒中の急性期治療

頭部CTスキャンで脳出血またはくも膜下出血が確認されたら、患者はできるだけ早く治療能力のある脳神経外科または神経科に転送する必要があります。急性期には血圧をコントロールし、バイタルサインを安定させ、できるだけ早く原因を特定し、状態に応じて保存的治療または外科的治療を採用します。

脳出血に対する低侵襲穿刺ドレナージまたは開頭手術。

くも膜下出血は、動脈瘤などの原因に対して血管内治療やクリッピング術を行って再出血を防ぎ、関連する合併症を積極的にコントロールしながら治療します。

8. 脳卒中のリハビリテーション治療

運動機能のリハビリテーション トレーニングには、従来の筋力トレーニング、関節可動域トレーニング、神経生理学的方法、固有受容感覚神経筋促通法、制限運動療法、減量歩行トレーニング、運動再学習プログラムが含まれます。

感覚障害: 特定の感覚訓練や感覚連合訓練を実施したり、従来の治療と組み合わせた経皮電気刺激を使用して、触覚や筋肉の動きの知覚などの患者の感覚能力を改善したりできます。

言語機能：言語療法士は、コミュニケーション障害のある脳卒中患者を、聞く、話す、読む、書く、話すという観点からできるだけ早期に評価し、言語および意味障害に対するリハビリテーション治療を提供する必要があります。

認知および感情障害：まず、ミニメンタルステート検査（MMSE）、モントリオール認知評価（MoCA）などを使用して認知機能を評価します。脳卒中後の不安とうつ病は、ハミルトン不安評価尺度（HAMA）とうつ病評価尺度（HAMD）を使用して検査できます。コリンエステラーゼ阻害剤やその他の薬剤は、脳卒中後の認知機能を改善するために使用できます。脳卒中後の気分障害には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬シタロプラムなどの古典的な抗うつ薬や、淑甘淑カプセルや淑玉丸などの漢方薬、および心理療法が用いられることがあります。

嚥下障害：「シェーカー」療法、温熱触覚刺激、神経筋電気刺激などの方法が嚥下機能訓練に使用できます。口から十分な栄養と水分を摂取できない場合は、経腸栄養（経鼻胃管、経鼻腸管、経皮内視鏡的胃瘻造設術）を検討する必要があります。

尿路および腸管障害：尿道カテーテルを 48 時間以上使用すると尿路感染症のリスクが高まるため、できるだけ早く取り外すことをお勧めします。継続する必要がある場合は、銀合金コーティングカテーテルなどの抗菌カテーテルの使用が推奨されます。排尿・排便障害のある患者に対しては、排尿・排便訓練計画を立案し実施することも必要です。