友人の一人が華子さんに、血圧を基準値までかろうじてコントロールするために、ジアゼパム、ロルフェニラミン、サルタン、利尿剤を含む4種類の降圧剤を併用しなくてはならないと訴えた。将来血圧が再び上昇した場合、他にどのような薬を使用できますか?

華子氏は、チアジド系利尿薬を含む3種類の降圧薬で血圧をコントロールできない場合、または血圧をコントロールするために4種類の降圧薬が必要な場合、このタイプの血圧は難治性高血圧（持続性高血圧）と呼ばれると述べました。従来の降圧薬とは標的が異なるアルドステロン拮抗薬を併用してみるのもよいでしょう。

1. 偽性難治性高血圧を除外する

複数の薬剤を組み合わせても血圧がコントロールできない難治性高血圧症の場合、真偽の区別を慎重に行うことが重要です。彼らの中には、血圧測定方法が間違っていたり、血圧計が正確でなかったり、「白衣高血圧」のせいで血圧値が高すぎる人もいます。実際の血圧状況を把握するには、 24 時間の動的血圧モニタリングを使用することをお勧めします。

グルココルチコイド、避妊薬、甘草を含む漢方薬、エリスロポエチン、非ステロイド性抗炎症薬などを長期にわたって使用すると、高血圧を引き起こし、降圧薬の効果を低下させる可能性があります。

腎臓病、腎血管疾患、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫、クッシング症候群などの二次的要因も二次性高血圧を引き起こす可能性があります。基礎疾患が効果的に治療されない場合、血圧をコントロールすることは困難になることが多いです。

2. 血圧を下げるアルドステロン拮抗薬

アルドステロンは、副腎から分泌され、ミネラルコルチコイド受容体 (MR) を活性化するミネラルコルチコイドホルモンです。病状では、 MR の過剰活性化により、中枢神経系、腎臓、血管などの複数の経路を通じたカリウム排泄の増加、ナトリウムと水分の保持が起こり、血圧が上昇し、結果として標的臓器の損傷を引き起こす可能性があります。

アルドステロンの作用を拮抗させることで血圧を下げることができます。アルドステロンに拮抗するために使用される従来の薬剤はスピロノラクトンですが、受容体選択性が低いです。血圧を下げると同時に、性ホルモン受容体にも結合します。摂取すると、男性では乳房の発達、女性では性機能障害、月経障害を引き起こす可能性があります。

もう一つのよく使われる薬はエプレレノンで、海外では20年以上前から販売されており、中国では2023年に発売され、2024年末に医療保険カタログに収載されました。エプレレノンのアルドステロン受容体に対する拮抗作用はスピロノラクトンよりも低いですが、受容体選択性はスピロノラクトンよりも高いため、降圧作用はスピロノラクトンと同等ですが、副作用ははるかに少なくなります。

フィネレノンもアルドステロン拮抗薬であり、医療保険の対象となっています。エプレレノンとフィネレノンは構造が異なる類似の薬です。フィネレノンは腎臓のMRに対する選択性が高いため、現在は主に糖尿病に伴う慢性腎臓病の治療に使用されています。

3. 薬を飲むときに注意すべきことは何ですか？

1. 電解質に注意してください：アルドステロン拮抗薬の使用により血中カリウムが増加するため、薬を服用する前に腎機能と血中カリウムをチェックする必要があります。この薬は、糸球体濾過量（eGFR）が45ml以上かつ血中カリウムが5.0mmol/L未満の場合にのみ使用できます。患者によっては低ナトリウム血症を経験する可能性があるため、投薬期間中は電解質レベルを定期的にチェックする必要があります。

2. 効果の持続期間が長い: このタイプの薬は、最良の血圧降下効果を得るために、通常2 ～ 4 週間継続して服用する必要があります。そのため、投薬初期に効果がはっきりしなかったり、血圧が変動したりしても、あまり心配する必要はありません。

3. 男性ホルモンへの影響：副作用が比較的軽いエプレレノンを使用した場合でも、人によってはアンドロゲン拮抗作用が現れる可能性があり、男性患者の中には性機能障害を経験する人もいます。

4. その他の副作用：吐き気、下痢、腹痛、その他の消化管の炎症が起こることがあります。患者によっては乾いた咳が出る場合もありますが、通常は軽度であり、薬の使用には影響しません。ただし、発疹や蕁麻疹などのアレルギー反応が起こった場合は、薬の服用を中止し、医師の診察を受ける必要があります。

まとめると、難治性高血圧症の治療においては、アルドステロン拮抗薬は従来の降圧薬とは対象が異なるため、医師の指導のもとで併用することが可能です。薬を服用する際は、血中カリウムへの影響に特に注意し、高カリウム血症に注意してください。

お薬に関してご質問がある場合は、医師または薬剤師にご相談ください。私は薬剤師の華子です。ぜひ私をフォローして、健康に関する知識を共有してください。