ワクチンの登場により、新型コロナウイルスは根絶されるのでしょうか？

多くの感染症には対応するワクチンがあるのに、なぜ根絶されていないのでしょうか?新型コロナウイルスも彼らと同じようなものになるのでしょうか？

文｜徐子明

新型コロナウイルスワクチンのほとんどはまだ正式に市場に投入されていないが、全人類はこれらの「魔法の弾丸」に大きな期待を寄せており、新型コロナウイルスを完全に打ち負かす武器とみなしている。

ワクチンさえあれば新型コロナウイルスは無敵であり、人類によってすぐに排除されるだろうという見方が一般的だ。一方で、インターネット上では「ワクチンはもう出ているのではないのか？」といった疑問がよく聞かれます。なぜまだ流行が制御されていないのでしょうか?

しかし実際には、歴史を通じて人類が完全に根絶したことが確認されている感染症は、天然痘と牛疫の 2 つだけです。ポリオ、結核、麻疹、ジフテリア、日本脳炎、風疹、百日咳など、一般の人々がずっと以前に「歴史のゴミ箱に捨てられた」と思っていた感染症でさえ、地球上のどこかではまだ蔓延しており、そのほとんどにはワクチンがある。

この観点からすると、感染症は「ワクチンがあっても根絶できない」というのが常態であり、「ワクチンがあれば無敵になる」というのは例外である。これはワクチンが効かないからではなく、コストや条件の制約、公平な分配の失敗、そして人間の複雑な社会生態学によるものです。

新型コロナウイルスワクチンもこの罠に陥るのだろうか？

確実に損失が出てしまい、利益が出ないのでしょうか？ワクチンの計算

ほとんどの低所得国および中所得国では、自発的なワクチン市場は存在しません。多くの国の「医薬品・医薬品管理局」にはワクチン製品を承認する権限がないか、そもそもそのような部門が存在しない。これらの地域では、コールドチェーン輸送や保管条件が整っていないことも多く、ワクチン接種や取り扱いを行う人員も不足しており、ワクチン接種に対する国民の認識も低い。

この観点から見ると、低・中所得国におけるワクチン接種は「確実に赤字になる」事業であるように思われる。

それは本当ですか？ワクチンはどれくらい価値があるのでしょうか、あるいは価値がないのでしょうか?ユニバーサルワクチンを追加するには、さらにどれくらいの資金が必要になるでしょうか?

エボラ出血熱を例に計算してみましょう。エボラワクチンは、マイナス60～80度の超低温コールドチェーン輸送を必要とし、最も高価なワクチンの一つです。

2016年のWHOの推計によると、アフリカのある地域では31,094回分のエボラウイルスワクチンが配布された。ワクチン自体の費用は約83万ドル、ワクチン接種のための人的・物的資源の費用は約43万ドル、コールドチェーン輸送の費用は約100万ドル（敷設後）、場所の賃借とワクチン接種の組織化の費用は約63万ドルで、合計約338万ドルとなった。研究開発費を除くと、1回あたりの平均コストは135.9ドルです。

2017年4月5日、エボラワクチン臨床試験の第2フェーズで、ボランティアがワクチン接種を受けた。

この費用では、西アフリカ諸国の3億6,700万人に1回ずつワクチンを接種するには約500億ドルの費用がかかります。しかし、実際には、ワクチンによるエボラ出血熱の制御にかかるコストはこの数字よりはるかに少ないのです。各国では、まず数百万ドル規模の資金を投じて医療従事者や流行の影響が最も深刻な地域に優先的にワクチンを供給し、その後、状況に応じて推進するかどうかを決定することになる。

現在、エボラワクチンの接種を受けた人は40万人未満で、さらに50万人分のワクチンの備蓄が構築されている。

従来の費用便益の意思決定メカニズムでは、通常、商業上の利益のみが考慮されます。明らかに、低所得国は、自国のコストを回収するのに十分な市場を自力で維持することはできません。そのため、エボラウイルスの発見後の最初の30年ほどは、この分野は世界であまり人気がなく、プロジェクトもほとんどなく、資金もほとんどありませんでした。

2014年に西アフリカでエボラ出血熱が流行して初めて、国際社会は考え方を変え、エボラワクチンの主な利益は市場から得られるものではないと認識した。

世界銀行は、2014年から2015年にかけて、この流行による西アフリカ諸国の経済損失総額は38億～326億ドルに達する可能性があると推定している。

西アフリカでは、エボラ出血熱患者が完全に回復した場合の社会的コストは480ドルから912ドルの範囲です。生存していない人の月給は5,929ドルから18,929ドルで、これは年間一人当たりGDPの数倍から数十倍に相当します。もし2016年からワクチン接種が導入されず、この病気がより経済的に発展した国々に広がっていたら、症例当たりの損失ははるかに大きかっただろう。

数兆ドルの費用がかかる可能性がある世界的な「ブラックスワンイベント」と比較すると、国際社会がエボラワクチンに投資した数十億ドルは、その金額に見合う価値がある。ワクチンは非常に高価であるにもかかわらず、世界に損失をもたらしていません。

健康を商品として捉えるならば、医療や医薬品へのアクセスが最も少なく、病気が蔓延する環境で暮らす人々こそが、まさに価格に最も敏感な消費者、つまり貧困層である。

多くの場合、医療サービスに象徴的な少額でも課金されれば、治療を受ける貧困者の数は大幅に減少するだろう。多くの人は、より信頼性が高いが費用のかかる医療方法を採用するよりも、時期尚早な治療のために自宅で死を迎えたり、「偉大な神」に頼って自宅で薬を自分で作ったりすることを好む。

パプアニューギニアでは、母子診療所が料金を徴収し始めてから、妊婦の初診率が30％減少した。ブルキナファソのある州では、一部の病院が料金を徴収し始めたところ、それらの病院への訪問が15.4％減少したのに対し、無料病院への訪問は30.5％増加した。ケニアの田舎では、病院が料金を徴収し始めたため、多くの人々が代わりに薬局に行くようになりました。

・登録料の有料化から廃止へ、病院（白）や薬局（黒）に行く人の数が一気に変わった

この現象は先進国や貧困層以外の人々の間ではほとんど起こりません。

したがって、保健分野では、多国間メカニズムや国際援助などの外部の力を通じて基本的な分配の公平性を確保することが依然として重要です。これらのアプローチは、目的が不明瞭で、非効率であり、資金の透明性に欠けるとしばしば批判されるが、これらのアプローチがなければ、世界の多くの地域では基本的な医療サービスが存在しなくなるだろう。地域的な伝染病は制御不能となり世界中に急速に広がる恐れがあり、また、発展途上地域では予防・治療可能な疾病に長期間悩まされ、発展の機会を奪われる恐れもあります。

エボラ出血熱に直面して、人類はほぼ間違った決断を下しそうになった。幸いなことに、国際機関の財政支援により、数種類のエボラワクチンが迅速に開発され、流行の影響が最も深刻な地域で接種が行われ、将来の問題を引き起こす可能性があったこの危機は速やかに抑制されました。

他の病気の中にはそれほど幸運ではないものもあります。

公平な分配、H1N1からの教訓

パンデミックの間、ワクチンは生産と調達の独占により富裕国と貧困国の間で公平に分配されず、深刻な防疫と外交上の結果をもたらしました。

わずか10年前、H1N1インフルエンザの流行とワクチンの状況は、現在のCOVID-19と非常に似ていました。

2009年、この新しいインフルエンザA（H1N1）ウイルスが初めて世界を襲いました。発生初期には、感染力が極めて強いと見られ、その配列は季節性インフルエンザA（H1N1）ウイルスとは異なっていたが、1918年のスペイン風邪の大流行を引き起こしたウイルスに非常に近かった。

急速に広がるこのウイルスに対抗できるのはワクチンだけだ。しかし、この事件のせいで、世界各国は論争を巻き起こしている。

ご存知のように、インフルエンザワクチンの免疫保護期間は長くなく、通常はわずか 1 年で、インフルエンザ A ワクチンも例外ではありません。 ＷＨＯは毎年２月に専門家会議を開き、前年の監視結果などを基にその年の秋から冬にかけて北半球で流行しそうなインフルエンザ株を推測し、ワクチンメーカーに提供している。

毎年のインフルエンザワクチンは比較的成熟した基礎技術を使用しており、株を交換するだけでよく、通常は完全な臨床試験は必要ありません。そのため、インフルエンザAワクチンの開発は他のワクチンよりも容易です。 2009 年の秋までに、インフルエンザ A ワクチンは世界中の国々で利用可能になりました。

当時、世界では数十年にわたってパンデミックが発生しておらず、国際法と貿易の両面で、緊急事態下でワクチンへの公平なアクセスを確保するための解決策の枠組みが欠如していた。先進国は、世界のインフルエンザAワクチンの生産能力のほぼすべてを急速に獲得した。

WHOと国連は先進国とメーカーに対し、開発途上国にワクチンの一部を寄付するよう奨励することに成功したが、事前の生産能力の手配が不十分だったため、多くの約束が遅れたり、果たされなかったりしている。同年9月、米国は購入したワクチンの10％をWHOに寄付すると約束したが、1カ月後、深刻な生産能力不足のため約束を撤回せざるを得なかった。カナダとオーストラリアも同様の理由で輸出よりも国内需要を優先することを選択しています。

図の左から順に、地域別のワクチン利用率、WHOのワクチン配備計画、実際のワクチン接種率を示しています。

世界各国におけるインフルエンザAワクチンの配布は極めて不均等です。最初にワクチンを入手できなかったほとんどの国では、最終的にワクチン接種率が10％を下回り、それが流行自体の方向性に影響を与えました。

アフリカと東南アジアは世界人口のわずか38%を占めるに過ぎないが、H1N1インフルエンザによる死亡者の51%を占めている。検査条件が限られているため、アフリカではインフルエンザAの症例はそれほど多く報告されていません。しかし、モデル推定によると、インフルエンザAによる呼吸器疾患による死亡者の29％はアフリカ諸国で発生しており、推定死亡率は他の国の約2～4倍です。

2010年までに、WHOとさまざまな国際機関は合計7000万回分以上のインフルエンザAワクチンを調達し、世界中の低所得国と中所得国への接種を開始しました。 2010 年 8 月に WHO が世界的な H1N1 パンデミックの終息を発表するまで、これらの国々 (主にアフリカ諸国) では H1N1 インフルエンザが国内から消えていなかったため、依然として大量のワクチン接種が必要でした (下の図の黒い線の最高点)。

2010年にWHOが毎月送ったインフルエンザAワクチンのバッチ（青線）と量（黒線）

流行が終息するまで、H1N1ワクチンをめぐる外交問題は混乱した問題として残るだろう。多くの発展途上国は、先進国や製造業者が約束を破り、物資を買いだめしていると激しく非難している。欧州連合の一部の人々は、ウイルスが実際にはそれほど深刻ではないにもかかわらず、ワクチンを販売するために大手メーカーがWHOにH1N1の危険性を誇張するよう圧力をかけていると非難している。

いずれにせよ、この失敗の後、より困難な新型コロナウイルスに直面した国際社会は、少なくともCOVID-19ワクチン・グローバル・アクセス（COVAX）プログラムなどのメカニズムを迅速に確立した。

簡単に言えば、COVAX がやりたいことは、10 年前には完全には達成できなかったことです。つまり、多国間メカニズムを通じて世界中のすべての関係者から資金を集め、その資金を使って 2 つのことを実行することです。 1つは、特定のワクチンが利用可能になる前に事前購入することで、ワクチンの研究開発に弾みをつけることです。もう1つは、一定の人口比率に応じて組織に加盟する国々にワクチンを提供し、貧困国に援助を提供して、各国間でワクチンが公平に分配されるようにすることです。

これらのメカニズムが成功するかどうかを予測することはできませんが、混乱から脱出することが成功への第一歩となることがよくあります。

なぜ「ゼロにまで減らす」必要があるのでしょうか？

国際保健や公衆衛生の専門家は、しばしば、細かいことにこだわりすぎている印象を与えます。なぜ感染症をゼロにしなければならないのでしょうか?たとえ世界に数十件、あるいは12件しか残っていなくても、地球の片隅に住んでいる私たちは諦めることはできないのでしょうか？ COVID-19のような感染症の場合、なぜ地域的な流行を抑えるのではなく、根絶しなければならないのでしょうか?

1900 年以降の世界大陸別の 10,000 人あたりのマラリアによる死亡者数。第二次世界大戦後、人類は大規模な撲滅キャンペーンを開始しましたが、政治的および経済的環境の変化により、マラリアは完全に根絶されませんでした。 1970年代以降、多くのアフリカ諸国におけるマラリアは根絶に近い状態から以前のレベルまで回復し、他の地域へのマラリアの輸出が続いています（黒い点の曲線はアフリカ諸国を表しています）

さまざまな国際組織や慈善団体は、「世界のどこかにXX病が存在する限り、人類は危険から逃れることはできない」とよく言います。経済原則に反するように聞こえるかもしれないが、そうしないことで得られる教訓は多く、深刻な結果につながる可能性がある。

ポリオ（小児麻痺、略してポリオ）は、人類が比較的うまく対処してきた感染症です。効果的なワクチンのおかげで、1980年代から21世紀初頭にかけて、世界中の症例数は急速に減少し続けました。

しかし、ポリオ撲滅の「後半」はより困難であるように思われる。人類は、世界中の年間新規感染者数を40万人から2,000人に減らすのに20年を要しました。また、人類が新規感染者数を2,000人から予測可能なゼロまで減らすのに20年かかり、このゼロがまだ達成されていないため、さらに長い時間がかかる可能性があります。

毎年の全世界のポリオ症例数。色の違いは地域の違いを表しています。

「後半」が比較的長い理由は、医療従事者が懸命に働かなくなったからではない。実際、私たちとポリオの残りの「敗残者」との間の微妙なバランスは、依然として大規模なワクチン接種、緊急治療、そして積極的治療にかかっています。

2015年以降、世界にはポリオの「拠点」が数カ所しか残っておらず、そのうちの一つがナイジェリアだった。

2003 年、「アフリカからポリオを撲滅しよう」キャンペーンは最高潮に達しました。各国がワクチンを手や肩で運んでコールドチェーンを構築しようと懸命に取り組んでいたちょうどそのとき、ナイジェリア北部で深刻なワクチンボイコットの波が起こった。

ナイジェリア北部の人々は近代的な医療を受ける機会がほとんどありません。 1990 年には、ナイジェリア南部の住民の 50% が正式な医療サービスを利用していたが、北部ではわずか 18% だった。この比率は2003年にさらに64%から8%に拡大しました。

9.11事件やイラク戦争後、宗教的な理由から、地元の人々は西洋からの物事に対してますます不信感を抱くようになりました。地元の民間指導者の中には、西洋から輸入されたワクチンが不妊症、エイズ、さらには癌を引き起こす可能性があるという噂を広めている者もいる（注：弱毒生ワクチンが接種者にポリオ感染を引き起こすリスクは確かに極めて低いが、噂ではこれについて触れられていない）。

この噂はすぐにボイコットを引き起こし、行政能力が弱い地方政府にまで広がった。ナイジェリアでは、連邦政府が三次/総合医療施設の責任を負い、州政府と地方政府が一次および二次医療サービスの責任を負っています。予防接種は基本的な保健サービスであり、州政府と州政府の管轄下にあるため、カノ州政府の当局者はナイジェリアの国家ポリオ予防接種プログラムを単純に停止した。

その結果、その年の10月に、ポリオウイルスの新たな波がナイジェリア北部から国全体と多くのアフリカ諸国に広がりました。 2006年までに、ナイジェリア北部の5州で世界のポリオ症例の半数以上が発生し、1,500人以上の子供が麻痺状態になった。野生ポリオがナイジェリアとアフリカ大陸から完全に根絶されたのは2020年になってからでした。

2002 年（左）と 2003 年（右）のナイジェリアとその周辺地域におけるポリオ症例の分布

現在、野生ポリオを根絶できていないのは、パキスタンとアフガニスタンの2か国だけです。両国は長らく戦争に悩まされており、2012年以降、パキスタンでの攻撃で90人以上のポリオワクチン接種従事者が殺害されている。

2019年、パキスタンでポリオワクチンをめぐるパニックと攻撃により、偽のビデオが流されたことで数人が死亡した。それでも国際社会は諦めなかった。国連や国際機関の呼びかけにより、アフガニスタンの戦闘当事者は数回にわたり停戦し、医療関係者がタリバン支配地域に入り、ワクチン接種を行うことを許可した。

両国は中国の隣国です。中国における野生ポリオ感染の最後の事例は1994年に根絶されたが、2011年に輸入ポリオが新疆ウイグル自治区で再び発生した。この流行の波はパキスタンから来る可能性が高い。 4,300万回以上の緊急予防接種の後、2012年4月にWHOは中国でポリオが根絶されたと改めて発表した。

中国は、輸入を防ぐため、野生ポリオウイルスが根絶されてから20年以上経った今も、このワクチンを予防接種プログラムに残している。近隣諸国のポリオ撲滅活動の推進を支援することで、中国の何百万人もの新生児が受ける予防接種の数を減らし、その親たちの苦しみを軽減することができる。

世界は確かにつながっています。細菌、ウイルス、寄生虫によってつながっています。一部の地域で依然として残っている感染症は、私たちが考えている以上に私たちにとって重要な問題なのかもしれません。

だからこそ、段階的に投入される新型コロナウイルスワクチンを公平に配分し、費用対効果の観点から長期的な計画を立て、どの地域にも死角がないようにすることがコンセンサスになるべきだ。

参考文献:

[1]メレディス・ターシェン著『アフリカにおける医療サービスの民営化』（ニューブランズウィック、ニュージャージー州：ラトガース大学出版、1999年）。

[2]バーバラ・マクペイク、「発展途上国における医療サービスの利用料：経済学文献のレビュー」『社会科学と医学』36巻、第2号、2003年。 11（1993）：1404。

[3]エイキンJS、グリフィンCC。 Guilkey DK と Popkin BM 第三世界におけるプライマリーヘルスサービスの需要。ローワンとアレンヘルド、ニュージャージー州トトワ、1985年。

[4]イェーツ、「医療サービスの利用料撤廃に関する国際的な経験 - モザンビークへの影響」国際開発省健康資源センター向けに作成された報告書、ロンドン、2006年6月、3-13ページ。

[5ジェシカ・コーエンとパスカリン・デュパス、「無料配布か費用分担か? ランダム化マラリア予防実験からの証拠」、Quarterly Journal of Economics 125、第34号、2009年。 1 (2010)、www.povertyactionlab.org/publication/free-distribution-or-cost-sharing-evidence-malaria-prevention-experiment-kenya-qje (2012年8月24日アクセス)。

[6]https://www.who.int/bulletin/volumes/86/11/07-049197/en/

[7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12017833/

[8]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12973646/

[9]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8571154/

[10]https://gh.​​bmj.com/content/3/Suppl_3/e001087

[11]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1831725/

[12]ジェゲデAS.技術提供の文化的および政治的ダイナミクス: ナイジェリア南西部の乳児予防接種の事例。西アフリカ社会科学および予防接種ネットワーク。 2005年。

[13] オドゥトラ A. ナイジェリアのポリオ、政治、権力闘争。アフリカ保健研究開発ネットワーク (AFRO-NETS) 2004 年 1 月 20 日。

[14]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5462164/

[15]https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/GEVIT_guidance_AppendixK.pdf?ua=1

[16]https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/gevit-guide/en/

[17]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4445295/

（18）疾病管理予防センター西アフリカでのエボラ出血熱の流行 - 症例数。 2014年。http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html から入手可能。

[19]世界銀行

2014 年のエボラ出血熱の流行による経済的影響: 西アフリカの短期および中期の推定。世界銀行グループ、ワシントン DC2014

[20]https://www.scientificamerican.com/article/how-the-covid-19-pandemic-could-end1/

[21]https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000247

[22]Brown D (2009)ワクチンについては議論があるだろう。豊かな国々は既存の契約を結んでいる。ワシントンポスト、5月7日。利用可能：

http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2009/05/06/AR2009050603760.html。

[23]貧しい国々は豚インフルエンザの予防接種を受ける。 BBCニュース、2009年10月12日。入手先：

http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/8302416.stm

[24]https://www.who.int/influenza_vaccines_plan/resources/h1n1_deployment_report.pdf

[25]https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2010/06/who-donated-h1n1-vaccine-supplied-56-countries

[26]https://www.nytimes.com/2019/04/25/world/asia/polio-vaccine-pakistan.html

[27]http://nip.chinacdc.cn/rdgz/201210/t20121017_70739.htm

[28]https://news.un.org/en/story/2001/04/3252-afghanistan-warring-sides-agree-ceasefire-un-polio-immunization-effort

[29]http://news.cctv.com/20070924/102691.shtml

[30]オサズワ・ピーターズ、ノサヤバ。 「健康格差の決定要因：ナイジェリアにおけるポリオとの永続的な闘い」国際予防医学ジャーナル2.3（2011）：117。

[31]https://www.who.int/emergencies/diseases/ebola/frequently-asked-questions/ebola-vaccine

[32]https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2012/06/cdc-estimate-global-h1n1-pandemic-deaths-284000

[33]https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(12)70121-4/fulltext

[34]https://cmr.asm.org/content/15/4/564/figures-only

[35]https://ourworldindata.org/polio

エレファントギルド制作