国民の「命を守るお金」を共同で管理し、うまく活用するために、初の医療保険監督管理規定が公布されました。

これは大易小虎の第3039番目の記事です

医療保険基金は利用者が多く、チェーンが長く、リスクポイントも多く、規制が難しい。詐欺や保険金詐欺が引き続き多発しており、規制状況も比較的厳しい状況が続いています。国は医療保険基金の使用に対する監督と管理を非常に重視しています。国家医療保険局の設立以来、医療保険基金の監督はかつてないほど大きな進歩を遂げました。多数の詐欺や保険金詐欺が捜査・処理され、詐欺や保険金詐欺と戦うための緊迫した状況が最初に形成されました。 2020年、医療保険は衛生衛生部門と連携し、全面的な自己点検と自己是正に基づき、指定医療機関60万カ所以上を検査した。自主点検や査察も含め、法令や契約に違反した指定医療機関計４０万件以上を処分した。つまり、指定された医療機関の半数以上が程度の差こそあれ資金の使用に問題を抱えており、223.1億元の医療保険資金が回収されたことになる。

2020年3月に発表された「中国共産党中央委員会と国務院による医療保険制度改革の深化に関する意見」では、医療保険基金監督に関する関連法律や規制を制定・改善し、規制権限、手続き、罰則基準を標準化することが提案された。 「国務院弁公庁による医療保険基金監督管理制度改革の推進に関する指導意見」では、医療保険基金監督管理の法治と標準化保護を強化し、「医療保険基金の使用監督管理条例」と関連する支援措置を制定することを提案している。

国務院は2021年2月19日、国民医療保険制度の初の行政規則「医療保険基金の使用監督管理条例」（以下、「条例」という）を公布し、2021年5月1日に施行される予定である。条例は総則、基金の使用、監督管理、法的責任、付録などを含む5章50条から構成されている。

本条例の総則及び付録は、中華人民共和国の領域内における基本医療保険（出産保険を含む）基金、医療援助基金などの医療保険基金の適用範囲、使用及び監督管理について明確にしている。従業員高額医療費補助金、公務員医療補助金等の医療保険資金の使用に対する監督管理は、本条例に従って行われる。

さらに、一般原則では社会統治の概念も明確にされています。まず、本条例は、医療保険基金の監督管理は、政府の監督、社会の監督、業界の自制、個人の誠実さを組み合わせて実施されることを明確にしています。国は、報道機関が医療保険に関する法律、法規、医療保険に関する知識について公共の福祉に資する宣伝活動を行うことを奨励し、支援し、医療保険資金の使用に関する世論の監視活動を行う。第二に、県級以上の人民政府及びその医療保険等の行政部門は、書面による意見募集、セミナー開催等を通じて、全国人民代表大会代表、中国人民政治協商会議メンバー、被保険者代表等の医療保険資金の使用に関する意見を聞くことが必要である。社会監督のルートを開設し、社会の各層が医療保険資金の使用に対する監督に参加することを奨励し、支援する。第三に、医療機関等は業界の自主規律を強化し、医療サービス行為を標準化し、業界の規範と自制心を促進し、医療保険資金の合法的かつ合理的な使用を指導する必要がある。第四に、医療保険資金の使用に対する監督検査の結果を定期的に社会に公表し、医療保険資金の違法使用事例の摘発、社会的監督の受け入れ、報告・苦情窓口の開設に努めることを明確にした。真実であることが確認された報告については、関連する国の規制に従って内部告発者に報奨金が支払われます。

規則第2章では資金の使用について、医療保険行政部門、医療保険代理機関、指定医療機関、被保険者の4つの主要なカテゴリのエンティティの行動規範を明確に規定しています。基金の使用過程におけるこれらの主体の責任は明確に定義されるべきであり、基金の安全かつ効果的な使用を確保するために、これらの主体は義務を遂行し、行動を規制すべきである。

01

医療保険管理部門

主な責任は、基金の使用に関する規則と基準を明確にし、その実施を監督することです。同条​​例では、医療保険行政部門は医療保険資金の支払い範囲と支払い基準を制定し、医療保険範囲に含まれる医療サービス行為と医療費に対する監督管理を強化し、医療保険分野における違法・不規則な行為を法に基づいて調査・処罰する必要があると規定している。

02

医療保険代理店

主な責任は、管理システムを改善し、サービス機能を強化することです。規定では、医療保険機関は国家統一管理システムを整備し、標準化された定期的な管理サービスを提供し、業務、財務、安全、リスク管理システムの構築を強化し、契約管理、コスト監視、資金配分、給付審査、支払いなどの関連業務を適切に行う必要があると規定されています。公衆衛生ニーズを保護し、サービスニーズを管理するために、指定医療機関と医療保険契約を締結し、医療サービス行為を標準化し、契約違反行為と責任を明確に定義する必要があります。

03

指定医療機関

これはまた、被保険者の重大な利益と、医療を受けることや医薬品を購入することの経験に直接影響を与える最も重要な主題でもあります。規則では主に3つのレベルで規定されています。まず、管理レベルでは、指定機関は内部管理を強化し、規定に従って資料を保管し、情報を報告しなければなりません。第二に、一般的な行動規範のレベルでは、指定機関は関連する行動規範を遵守し、合理的かつ必要な医療サービスを提供する必要があります。第三に、詐欺や保険金詐欺の禁止に関しては、指定機関に対して明確な禁止事項が定められ、架空の医療サービス、虚偽の医療や医薬品の購入、関連情報の偽造や改ざんなどの手段で医療保険資金を詐取することを禁止している。

04

被保険者

被保険者の行動は医療保険基金の安全性と効率性にも直接影響を及ぼします。そのため、本条例には、被保険者が自身の医療保険証書を使用して治療を受け、医薬品を購入し、規定に従って医療保険給付を享受することを義務付ける規定が設けられています。医療保険の給付を受ける機会を利用して医薬品を転売したり、現金やその他の還付金を受け取ったり、その他の違法な利益を得たりしてはならない。

規則の第3章は資金管理に関するもので、医療保険基金の監督管理手段を強化しています。まず、特別検査、合同検査などを含む多形態の監督管理システムを明確に実施する必要があります。次に、インテリジェント監視システムを明確に確立し、関係部門との情報交換と共有を強化し、全国統一の効率的で互換性があり、便利で安全な医療保険情報システムを確立し、ビッグデータのリアルタイムの動的インテリジェント監視を実施する必要があります。また、共有データのセキュリティを確保するために、共有データの使用プロセス全体の管理を強化します。第三に、指定された医療機関と人員に対して明確な信用管理システムを確立し、信用評価の等級別・分類登録に基づいて監督管理を行い、関連する国の規定に従って罰則を科すべきである。

特に注意が必要なのは、被保険者が医療保険基金の支出を詐取した疑いがあり、調査に協力しない場合、医療保険行政部門が医療保険機関に医療費のオンライン決済の停止を要求する可能性があることです。オンライン決済停止期間中に発生した医療費は、全額被保険者の負担となります。

このことから、本条例の施行により、医療保険基金の監督の標準化の手順がさらに改善されたことがわかります。

規則第4章は法的責任について規定しており、監督と罰則の厳しさが大幅に強化されています。本条例は、規制メカニズムをさらに確立し、改善するとともに、さまざまな処罰措置を総合的に用いて、異なる違法主体、違法行為、違法状況を標的とし、相応の法的責任を定め、違法行為に対する処罰の厳しさを高め、違反者にさらに高い代償を払わせることで、医療保険基金を使用する主体が法律や法規をよりよく遵守するよう指導し、促している。具体的な側面はいくつかあります。

まず、医療保険機関については、違反行為を区分し、違反行為の是正命令、返金命令、罰金、直接責任者の監督者およびその他直接責任者への罰則を定める規則を制定します。

第二に、指定医療機関に対しては、違法行為ごとに区別し、是正命令、関係者への聞き取り、出頭命令、過料、資格剥奪、就業制限、懲戒処分などの規定を設けている。特に、保険金詐欺に対しては比較的厳しい罰則を設けている。資金の返還命令や専門資格の取り消しなどの罰則に加え、詐欺金額の2倍以上5倍以下の罰金も規定されている。指定医療機関の契約管理の特性を踏まえ、金銭の使用を伴う診療の休止や期間、サービス提供契約の解除等について法律で規定しています。特に注目すべきは、社会保険法と比較して、指定医療機関での入院の分割、病院でのベッドの吊り下げ、診断および治療基準に違反した過剰な診断および治療、過剰な検査、および薬剤の代替など、医療保険基金に損失をもたらす7つの新しい行為が行政処罰に含まれていることです。

同時に、指定医療機関の長の管理責任を強化するため、「本人への処罰」を徹底する行政の「両罰制度」も導入された。指定医療機関が違法行為により基金に多大な損害を与えたり、社会的に重大な悪影響を及ぼしたりした場合、その法定代表者または主たる責任者は5年間業務を制限される。

第三に、個別の違法行為に対しては、違反行為の是正、金銭の返還、医療費のオンライン決済の3～12か月間の停止を命じると規定されている。保険金詐欺を行った個人には、指定医療機関と同様に、詐欺金額の2倍以上5倍以下の罰金が科せられます。

第四に、医療保険金を横領または不正流用した者に対しては、資金の回収、不法な利益の没収、罰金の適用を命じると規定されている。

第五に、医療保険等の行政職員が職権を濫用したり、職務を怠ったり、私利私欲のために不正行為を行った場合、相応の法的責任を規定する。

さらに、本規則は、違法行為に対する刑事責任およびその他の行政責任を、関連する法律および行政規則と結び付けています。

「規則」の公布と施行は、医療保険基金の監督の合法化に向けた新たな一歩となる。これにより、医療保険基金の監督管理の効率が継続的に向上し、医療保険基金の使用の標準化が促進されます。同時に、指定医療機関と被保険者の主たる責任意識を高め、社会全体で医療保険資金の安全を共同管理する能力を向上させ、国民の健康と安全を確保します。

著者: Zheng Jun、上海ボス&楊中健中輝法律事務所弁護士