膣出血ですか？子宮内膜がんの発生に注意

子宮内膜がん（EC）は、女性の生殖器系によく見られる悪性腫瘍です。子宮内膜上皮に由来し、エストロゲン依存性（タイプ I）とエストロゲン非依存性（タイプ II）に分けられます。 I 型子宮内膜がんのほとんどは中分化型または高分化型の子宮内膜腺がんで、子宮内膜がん全体の 65% を占めています。プロゲステロン療法に敏感で予後も良好で、5年生存率は80％以上です[1]。 II型子宮内膜癌は多部位性低分化腫瘍で、漿液性癌、明細胞癌などが含まれます。子宮筋層深部浸潤やリンパ節転移を起こしやすく、予後が悪く、プロゲステロン治療に反応しません。子宮内膜がんの初期症状は非特異的であり、主に不規則な膣出血や異常な膣分泌物として現れます。子宮内膜がん患者の約73％はステージIで診断され、手術後の5年生存率は85％～91％です[2]。したがって、子宮内膜がん患者の予後は、早期予防、早期発見、早期治療が非常に重要です。

子宮内膜がんの危険因子

（１）無排卵性月経異常、無排卵性不妊症、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）等の生殖内分泌疾患を有する患者

（２）肥満、高血圧、糖尿病[4]：子宮内膜がんの三徴としても知られる。研究によると、ボディマス指数（BMI）が1単位（kg/m2）増加するごとに、子宮内膜がんの相対リスクは9％増加することが分かっています。 BMI 25 kg/m2 未満の女性と比較すると、BMI 30～35 kg/m2 の女性は子宮内膜がんのリスクが約 1.6 倍高くなります。一方、BMI 35 kg/m2 を超える女性では子宮内膜がんのリスクが 3.7 倍高くなります。糖尿病や耐糖能異常の患者における子宮内膜がんのリスクは、一般人よりも 2.8 倍高くなります。高血圧患者の子宮内膜がん発症リスクは、正常人よりも1.8倍高くなります。

（３）初潮が早い人、閉経が遅い人、不妊症の人

（４）卵巣腫瘍を有する患者

（５）単独外因性エストロゲン療法を５年以上使用すると子宮内膜がんのリスクは10～30倍に増加するが、エストロゲン・プロゲスチン併用補充療法を使用すると子宮内膜がんのリスクは増加しない。

（６）遺伝的要因子宮内膜がん患者の約 20% に家族歴があります。子宮内膜がんに罹患した第一度近親者がいる女性は、子宮内膜がんを発症するリスクが約 1.5 倍高くなります。

（7）さらに、食習慣、運動、飲酒、喫煙などの生活習慣も子宮内膜がんと関係している可能性があります。

子宮内膜がんの臨床症状

子宮内膜がん患者の70％～75％は閉経後女性、20％は閉経期女性であり、40歳未満はわずか5％～10％である[4]。平均年齢は約55歳です。子宮内膜がんの患者が経験する可能性のある症状は次のとおりです。

（１）膣出血ごく一部の早期子宮内膜がんは症状が現れず、臨床的に検出することが困難です。しかし、子宮内膜がんの90％の主な症状は、さまざまな膣出血です。例えば、閉経後の患者は閉経後膣出血を経験する可能性があり、閉経期前後の患者および 40 歳未満の患者は月経周期障害および継続的な少量の出血を経験する可能性があります。

（２）異常な膣分泌物

（３）下腹部、下肢、腰部の痛み

（4）末期には、貧血、体重減少、発熱、悪液質などの全身不全の症状が現れることがあります。

子宮内膜がんのステージ分類基準

「国際産婦人科連合（FIGO）2018年がん報告書：子宮内膜がんの診断と治療のガイドライン」によると、子宮内膜がんの病期分類基準は、下図に示すように、FIGOが2009年に発表した外科病理学的病期分類基準に従っています。

図1 国際産婦人科連合（FIGO 2009）子宮内膜癌の外科病理学的ステージ分類基準

しかし、生殖能力の保持を希望する若い患者、重篤な医学的疾患があり手術が禁忌である患者、子宮頸部腫瘍の関与により放射線療法のみまたは術前放射線療法を必要とする患者など、子宮内膜がんのすべての患者が上記の病期分類基準に適しているわけではありません。上記の患者カテゴリーは、1971 年に FIGO によって公開された臨床病期分類基準を採用しています。下の図を参照してください。

図2 子宮内膜癌の臨床病期分類（FIGO 1971）

近年、分子生物学やゲノミクスなどの分野での研究の飛躍的な進歩により、分子標的療法は悪性腫瘍に対する新たな効果的な治療戦略として徐々に定着しつつあります。がんゲノムアトラス（TCGA）プロジェクトは、子宮内膜がんの373症例に基づき、腫瘍ゲノム、トランスクリプトーム、プロテオームの特徴を統合し、子宮内膜がんを4つの分子サブタイプに分類しました。（1）ポリメラーゼイプシロン（POLE）遺伝子高変異型：子宮内膜がんの7％を占め、すべてPOLEエキソヌクレアーゼドメイン（POLE EDM）の変異を伴います。このタイプの腫瘍を持つ患者は若い年齢で発症し、ほとんどの腫瘍は G1 グレードです。ほとんどが子宮内膜腺癌であり、漿液性癌や明細胞癌は極めてまれです。深部子宮筋層浸潤やリンパ管浸潤は稀で、予後は良好です。同時に、腫瘍細胞傷害性T細胞応答が強化され、免疫チェックポイント阻害剤療法が腫瘍に対して有効である可能性が示唆されました。 （２）マイクロサテライト不安定性（MSI）型：マイクロサテライトは「短いタンデムリピート配列」とも呼ばれます。 MSI 型子宮内膜がんは、子宮内膜がん全体の 28% を占めています。 （３）低コピー数型：主にMSS型の腫瘍が含まれ、子宮内膜癌の39％を占める。このタイプの腫瘍はホルモン療法によく反応します。 （4）高コピー数型：子宮内膜がんの26％を占める。このサブタイプには、上記のすべてのサブタイプを除く漿液性癌と 25% の高悪性度類内膜癌が含まれます。このタイプの患者は漿液性癌の治療計画を参照することができます。

子宮内膜がんの診断方法

組織学的診断および細胞学的スクリーニング：

（１）子宮内膜生検は子宮内膜癌の病理学的状態を評価するための比較的直接的、容易かつ効率的な方法であるが、精度が低い、限界があるなどの欠点がある。

（２）診断的掻爬術診断的掻爬術は、異常な膣出血の診断と治療のための古典的な処置です。分割診断掻爬の特徴を持ち、子宮内膜癌の病理診断において客観的です。シンプルで簡単に実行できます。しかし、これは盲目的掻爬手術であり、子宮角にある小さな病変を見逃す可能性があります。さらに、診断掻爬では子宮筋層浸潤や進行度を判定することはできません。また、侵襲的な検査であり、患者への痛みの負担も大きいため、選択には総合的な考慮が必要です。

（３）子宮内ブラシ、子宮内細胞吸引器、子宮洗浄などの方法は細胞診の重要な手段として使用することができ、その検査精度は比較的客観的である。

子宮鏡による子宮内膜生検：

子宮鏡による生検は、直感的で視野が明瞭であるという利点があり、早期の潜在性癌を患う一部の患者にとって非常に価値があります。たとえば、膣 B 超音波検査で子宮内膜の厚さが正常である閉経期患者、または陰性の診断掻爬術または生検後の出血などの症状がある閉経期患者に考慮できます。

画像診断：

経膣超音波検査により、子宮の大きさ、子宮内膜の厚さ、病変の分布、血行動態を予備的に把握することができます。安価で非侵襲的、かつ再現性も高いため、多くの婦人科疾患の検査方法として好まれています。しかし、膣超音波検査では子宮内膜の厚さが5mm未満の場合、診断を見逃す傾向があり、主に閉経前の子宮内膜病変の評価に使用されます。そのため、臨床現場では他の検査と組み合わせて使用​​されることが多いです。

スパイラル CT/磁気共鳴画像は、EC の術前ステージング評価に広く使用されています。 CT は比較的安価で、体内の金属物質による干渉を受けず、腫瘍の構造的特徴を表示できるものの、軟部組織の解像度の点では MRI に劣り、EC 頸部浸潤の程度や子宮筋層浸潤の深さの点では感度と特異度が低いという欠点があります。磁気共鳴画像法には骨のアーティファクトがなく、多方向、多角度、多平面の画像化により、腫瘍の直径、性質、筋層浸潤、リンパ節転移をより正確に把握できます。 EC の術前診断、評価、治療計画の策定、フォローアップ検討に広く使用されています。病気の評価における磁気共鳴画像法の精度に基づき、米国画像科学会はこれを好ましい術前検査方法として推奨しています。

また、血清腫瘍マーカー検査（血清癌抗原125、ヒト精巣上体タンパク質4など）や遺伝子検査によって子宮内膜癌を診断することもできます。

子宮内膜がんの治療原則

子宮内膜がんの治療原則は主に外科的治療であり、放射線療法、化学療法、ホルモン療法などの総合的な治療が補完されます。治療計画は、病理学的診断と組織学的タイプ、患者の年齢、全身状態、生殖能力の要件、外科的禁忌、および医学的合併症の包括的な評価に基づいて策定する必要があります。

主な治療法は、病理報告書に高リスク因子があるかどうかに応じて、子宮全摘出術、両側付属器切除術、リンパ節切除術に小線源治療、骨盤外放射線療法、または化学療法を組み合わせます。基準（高分化型子宮内膜腺癌、画像診断で病変が子宮内膜に限定されていること、転移の疑いがなく、薬物治療や妊娠の禁忌がない）を満たし、妊孕性温存を希望する患者の場合、相談の上、出産後に子宮を摘出することが可能です。

参考文献:

[1] 千秋紅、宋坤。子宮内膜癌の研究の進歩[J]。中国医学最前線ジャーナル（電子版）、2020年、12(5):1-6。

[2] 彭端龍、黄浩。早期子宮内膜癌の診断と治療に関する研究[J]メディカルインフォメーション、2020、33(1):51-53。

[3] 包元元、羅若玉。子宮内膜がんの早期スクリーニングと診断に関する研究の進歩[J]。メディカルレビュー、2020年、26(1):76-85。

[4] 中華人民共和国国家衛生委員会子宮内膜癌の診断と治療ガイドライン（2018年版）[J]包括的腫瘍学治療の電子ジャーナル、2020年、6(4):25-35。

[5] 金明珠、狄文。子宮内膜癌の分類に関する研究の進歩[J]。国際産科婦人科学会誌、2020年、47(1):15-18。