脳卒中後の障害を効果的に軽減する - 早期リハビリテーション

脳卒中は罹患率、障害率、死亡率が高いのが特徴です。

中国では毎年約200万人の新たな脳卒中患者が発生し、そのうち70%～80%は障害のために自立した生活ができません。脳卒中のリハビリテーションは、科学的根拠に基づいた医学によって障害率を減らすために確認された最も効果的な方法です。

リハビリテーションの手順と治療計画を標準化することは、急性脳卒中の障害率を低下させ、患者の生活の質を向上させる上で非常に有意義です。

脳卒中の早期リハビリテーションのタイミングと強度 脳卒中の早期リハビリテーションはリハビリテーションの専門家によって高く評価されている概念であり、患者は耐えられる限りできるだけ早く回復できるはずです。

初期のリハビリ治療には、ベッド上での関節可動域訓練、ベッド上での良好な四肢位置の維持、ベッド上での座位訓練、体位変換訓練、立ち上がり訓練、歩行訓練などが含まれ、その後活動レベルがさらに高められます。早期リハビリテーションには、患者が外界とのコミュニケーションを再開できるように促すことも含まれるべきです。リハビリテーション訓練の強度は段階的に行われます。

脳卒中リハビリテーションの初期段階では、脳卒中患者は毎日少なくとも 45 分間の適切なリハビリテーション トレーニングを受ける必要があり、これにより患者の機能目標が向上します。一定の範囲内でトレーニングの強度を相対的に高めることでトレーニング効果を高めることができますが、患者の安全性を考慮する必要があります。入院リハビリテーション施設では、患者が耐えられるのであれば、理学療法、作業療法、言語訓練、必要なリハビリテーションケアなどを含め、1日3時間、週5日のリハビリテーション訓練を実施することが可能です。

推奨事項:

1. 脳卒中患者は、状態とバイタルサインが安定し、症状と徴候が進行しなくなったらすぐにリハビリテーション治療を受けるべきです。

2. 軽度から中等度の脳卒中患者は、発症後 24 時間以内にベッドサイドリハビリテーションと早期外来リハビリテーション訓練を受けることができます。リハビリテーション訓練は段階的に行う必要があります。

3. リハビリテーション訓練の強度は、患者の体力、持久力、心肺機能を考慮する必要があります。条件が許せば、初期段階では1日あたり少なくとも45分のリハビリテーション訓練を行うことで患者の機能を改善でき、訓練の強度を適切に高めることが有益です。

脳卒中初期段階における最適な四肢の位置決め、体位変換、関節可動域訓練 脳卒中急性期の寝たきり患者に対する最適な四肢の位置決め、ベッド上での体位変換技術、関節可動域訓練技術は、脳卒中リハビリテーション看護の基礎であり、早期リハビリテーション介入の重要な側面です。

早期に適切な四肢の位置決めと適切な関節可動域のトレーニングを行うことで、合併症を減らし、ケアの質を向上させ、脳卒中患者の回復を早めることができます。

脳卒中後の長期の安静と活動不足は、患者の神経筋機能、心血管機能、呼吸機能、免疫機能に深刻な影響を及ぼす可能性があります。

深部静脈血栓症や関節拘縮など、脳卒中後の固定に関連する合併症も大幅に増加しました。

長期にわたる運動不足は、患者の機能回復能力、特にバランス機能の回復に影響を与え、脳の可塑性と機能再編成を低下させます。

適切な四肢の位置決め: さまざまな柔らかいクッションを使用して、患者を快適でけいれんを起こさない姿勢にします。

片麻痺後のすべての期間を通じて正しい体位を維持する必要があります。定期的に、通常は 2 時間に 1 回、体の位置を変えることに注意してください。

① 患側に横たわることを奨励し、患肢の感覚刺激を高め、患側全体を伸ばします。 ② それにより痙縮が軽減し、健側の手が自由に動くようになります。

③ 適切な健康な側臥位

④半座位は左右対称の頸部緊張反射を引き起こし、上肢屈曲と下肢伸展の異常な痙攣パターンを増加させる可能性があるため、半横臥位はできる限り避けてください。

⑤ 仰向け姿勢は頸緊張反射や迷路反射の影響を受け、異常な運動パターンを悪化させ、仙骨、かかと、外果に床ずれを引き起こすため、できるだけ使用しないでください。これは代替の姿勢として、または患者がこの姿勢を必要とする場合にのみ使用できます。

⑥ 正しい座り姿勢を保つ。ベッドに横たわっている状態と比べて、座っている状態は体幹を伸ばすのに役立ち、全体的な心身の状態の改善を促進します。

ベッド上での体位変換の実施は、セラピスト、患者、家族、看護師、その他の付き添い人が共同で参加する必要があり、主に受動的体位変換、介助型体位変換、能動的体位変換が含まれます。トレーニングの原則は、完全に受動的、補助的、完全に能動的の順序で実行する必要があります。

体位変換の訓練: 患者の側方移動、ベッド上での前後移動、健側での受動的な寝返り、患側での寝返りと起き上がり、介助付きおよび能動的な寝返りと起き上がりの訓練、ベッドブリッジ訓練、ベッドから車椅子および車椅子からベッドへの移乗訓練など。

ベッド体位変換技術を実施する際には、変換プロセスの安全性に注意を払い、患者の体調が許せばできるだけ早くベッドから退出する必要があります。

関節可動域トレーニングは、関節可動域の正常範囲を維持し、筋肉の廃用性萎縮を効果的に予防し、全身の機能の回復を促進します。

関節可動域トレーニングは、最初は完全に受動的な方法で実行し、後で補助的な完全に能動的な方法に移行することができます。一般的に、各関節は 1 日に 2 ～ 3 回動かす必要があります。四肢の弛緩が始まったら、関節可動域は正常範囲の2/3以内に抑え、特に肩関節は関節を保護し、不必要な損傷を避け、異所性骨化を防ぐことに注意を払う必要があります。

関節可動域トレーニングには、四肢の関節だけでなく、体幹の脊椎関節可動域トレーニングも含まれます。訓練は主に患側に焦点を当てますが、長期間寝たきりの人は健康な手足も考慮する必要があります。

推奨事項:

1. 脳卒中の寝たきり期間中、患者は適切な四肢位をとる必要があります。患側で横になることが推奨され、健側で横になることが適切であり、仰向け姿勢はできる限り少なくし、半横臥位はできる限り避け、正しい座位を維持する必要があります。

2. 脳卒中後の寝たきり期間中、患者はできるだけ早く看護スタッフの助けを借りて段階的な体位変換訓練を受け、安全性の問題に注意する必要があります。

3. 脳卒中後に寝たきりになった患者は、四肢関節可動域訓練を徹底し、機械的損傷を避けるために患肢の保護に注意を払う必要があります。

脳卒中後の早期の立ち上がりと歩行のリハビリテーショントレーニング。長期の床上安静は、患者の機能回復能力、特に神経筋機能とバランス機能の回復に影響を与え、脳の可塑性と機能再編成を低下させます。

脳卒中患者は、病状が安定した後、早期就寝訓練、座位訓練、腹筋訓練、立ち上がり訓練を行うことが安全かつ実行可能であり、3 か月後には患者の歩行能力が向上します。

脳卒中後の片麻痺と歩行異常は、患者の日常生活能力と生活の質に影響を与える主な要因です。

脳卒中後、ベッドから出て基本的な立ち上がりと歩行の訓練を行うことで、患者の運動能力と日常生活能力 (ADL) の回復が向上します。

片麻痺患者の歩行の基本要素は主に以下の点です：①首、体幹、片麻痺下肢の抗重力筋が重力に抵抗できること。 ② 患側の下肢は体重を支え、身体を支えることができる。 ③立っているときに重心が前後左右に移動できる。 ④ 麻痺側下肢の股関節が屈曲し、歩行が可能である。脳卒中患者の離床後の機能状態に応じて、上記のような基本歩行要素に基づいた早期歩行訓練を行うことは、臨床実践においてシンプルで効果的な基本歩行リハビリ訓練法である。

推奨事項:

1. 片麻痺患者は状態が安定したらすぐにベッドから起き上がり、器具の助けを借りて立ち上がったり歩いたりするリハビリテーション訓練を受ける必要があります。病状の安定とは、バイタルサインが安定しており、48 時間以内に病状の進行が見られないことを意味します。

2. 片麻痺患者は、早期に抗重力筋訓練、麻痺側下肢の体重支持訓練、麻痺側下肢の歩行訓練、立位重心移動訓練を積極的に実施し、できるだけ早く基本的な歩行能力を習得する必要があります。

脳卒中後の筋力トレーニングとリハビリテーション 脳卒中後の筋力低下と筋けいれんは、脳卒中後の患者の運動機能に影響を与える主な要因です。膝伸展および足首底屈筋のけいれんは筋力と負の相関関係にあります。筋力強化トレーニングは脳卒中患者の運動機能の回復に良い効果をもたらします。

推奨事項:

1. 脳卒中の初期段階では、麻痺した筋肉の筋力トレーニングに注意を払う必要があります。段階的な抵抗トレーニングと、対応する筋肉の相互的な屈曲と伸展の筋力強化トレーニングにより、脳卒中後の麻痺した手足の機能を改善できます。

2. 対応する筋肉に対する機能的電気刺激療法と筋電図バイオフィードバック療法を従来のリハビリテーション治療と組み合わせることで、麻痺した手足の筋力と機能を改善できます。

脳卒中後の筋緊張の変化と痙縮のリハビリテーション 脳卒中後の初期段階では、手足は痙性麻痺がほとんどです。病気が回復し、活発な動きが増えると、麻痺した手足の筋緊張が徐々に高まり、痙縮が発生します。痙縮は中枢神経系の損傷後に現れる陽性症状です。痙縮が悪化すると、手足を動かす能力が制限され、手足の回復の可能性が失われます。

痙縮を治療するための典型的なアプローチは、最も侵襲性の低い治療から始めて、徐々により侵襲性の高い治療へと移行する段階的なアプローチです。姿勢調整、受動的なストレッチ、可動域訓練は痙縮を軽減できるため、痙縮のある人は 1 日に数回行う必要があります。

推奨事項:

1. けいれんの治療は発症の早期段階から開始する必要があり、けいれん治療の原則は患者の機能能力の向上を主な目的とすべきである。

2. 四肢のけいれんを抑えるための姿勢、関節可動域訓練、痙攣した筋肉のゆっくりとしたストレッチ、スプリント療法などの方法により、四肢のけいれんを緩和できます。

3. けいれんが四肢の機能に影響を与える場合は、チザニジン、ダントロレン、バクロフェンなどの経口抗けいれん薬を使用できます。

4. 四肢の筋肉のけいれんが機能やケアに影響を及ぼす場合は、A型ボツリヌス毒素の局所注射が推奨されます。リハビリテーション訓練と早期のA型ボツリヌス毒素の局所注射を組み合わせることで、上肢と下肢のけいれんの程度を軽減し、四肢の機能を改善できます。

脳卒中後の早期言語機能のリハビリテーション コミュニケーション障害およびそれに関連する認知障害は、脳卒中後の患者の最大 40% に存在し、最も一般的なコミュニケーション障害は失語症と構音障害です。脳卒中後早期失語症のリハビリテーションの目標は、主にコミュニケーションの回復を促進し、患者がコミュニケーション障害を補う方法を開発できるように支援し、患者の周囲の人々を教育して患者と積極的にコミュニケーションをとるように促し、孤立を減らし、患者の希望やニーズを満たすことです。

初期段階では、聞く、話す、読む、書く、および再話の困難がある患者には、対応する簡単なコマンド訓練、口腔および顔面筋の発音模倣訓練、および再話訓練を行うことができます。口頭理解が著しく困難な患者は、テキストの読み取り、書き込み、またはコミュニケーションボードを使用してコミュニケーションを試みることができます。

推奨事項:

1. 言語聴覚士は、聞く、話す、読む、書く、話すという観点からコミュニケーション障害のある脳卒中患者を評価し、言語障害と意味障害を対象とした治療を提供します。

2. 脳卒中後コミュニケーション障害患者に対しては、早期に言語機能障害のリハビリテーションを開始し、言語リハビリテーション訓練の強度を適切に高めることが効果的である。

3. 脳卒中の初期段階では、聞く、話す、読む、書く、話すことが困難な患者には、それぞれに応じた簡単な指示訓練、口腔および顔面筋の発音模倣訓練、話す訓練を行うことができます。重度の口頭理解障害を持つ患者は、テキストの読み取り、書き込み、またはコミュニケーションボードを使用してコミュニケーションを試みることができます。

脳卒中後の認知障害のリハビリテーション 脳卒中後の認知障害の場合、スクリーニングにはミニメンタルステート検査 (MMSE) とモントリオール認知評価 (MoCA) が使用されます。脳卒中後の早期半側無視はリハビリテーションの予後に影響を与えます。半側無視の早期発見と介入は、機能回復を効果的に促進します。

推奨事項:

1. MMSE と MoCA は、脳卒中後の認知障害をスクリーニングし、リハビリテーションと看護への影響を評価するために使用できます。

2. 脳卒中後の急性期を過ぎてから、認知機能のさらなる検査とリハビリテーションを実施することで、認知障害の詳細な評価と的を絞ったリハビリテーションを実施することができます。側方無視の早期発見と介入は、脳卒中後の認知リハビリテーションの重要な部分です。

脳卒中後の嚥下障害のリハビリテーションと栄養管理 嚥下障害は脳卒中患者によく見られる症状であり、その発生率は 22% ～ 65% で、患者の心身の健康に深刻な影響を及ぼします。生理学的には、嚥下機能の低下は、誤嚥、気管支けいれん、気道閉塞、窒息、さらには脱水や栄養失調を引き起こす可能性があります。脳卒中後の誤嚥は肺炎を発症する高いリスクと関連しています。

嚥下障害の治療と管理の最終的な目標は、患者が十分な栄養と水分を安全に、完全に、そして自立して摂取できるようにすることです。嚥下行動療法と鍼治療は嚥下障害を軽減することができます。咽頭の経皮電気刺激は咽頭通過時間を短縮することができ、反復経頭蓋磁気刺激も嚥下障害の治療に安全かつ実行可能であり、嚥下機能を改善することができるが、その有効性を確認するにはまだ大規模なサンプル研究が必要である。

嚥下障害は栄養失調と関連することが多いです。症状に応じて、経鼻胃管、経鼻腸管、経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）が選択されます。

推奨事項:

1. すべての脳卒中患者に対して、臨床医、リハビリテーション看護師、または言語療法士が、嚥下機能の標準的なベッドサイド臨床評価をできるだけ早く完了する必要があります。

2. 水飲水テストは、脳卒中患者の誤嚥リスクのスクリーニング方法の 1 つとして使用できます。

3. 水飲水テストが陽性の患者には、VFSS または FEES を使用したさらなる検査を受けることが推奨されます。

4. 嚥下障害のある患者には、口輪筋訓練、舌運動訓練、嚥下反射能力を高める訓練、喉運動訓練、空嚥下訓練、氷刺激、神経筋電気刺激などの方法を用いて嚥下機能を訓練することが推奨されます。

5. 嚥下評価後、食品の特性の変更や代償的な摂食方法（姿勢や技術の調整など）によって嚥下状態を改善できます。

6. 嚥下障害患者における経鼻胃管除去の参考適応は、状態が安定しており、基本的に飲水テストが正常であることである。明確な意識と一定の認知機能。食事トレーニング中に3日間連続して不快感なく1食あたり200ml以上を摂取できる。通常の姿勢または姿勢補正下での器具検査では、重度の誤嚥または重度の口腔咽頭保持は認められません。

7. 経口で十分な栄養と水分を補給できない患者には、経鼻胃チューブによる経腸栄養を考慮する必要があります。胃食道逆流症や誤嚥のリスクがある患者には経鼻胃管による経腸栄養が推奨され、長期の胃腸栄養（4 週間以上）が必要な患者には PEG 栄養が推奨されます。長期にわたる経管栄養を必要とする患者は、定期的に栄養状態と嚥下機能を評価する必要があります。

8. 入院後 48 時間以内に栄養スクリーニングを実施し、栄養失調または食事困難のある患者には栄養補給を行う必要があります。

脳卒中後の心臓機能と呼吸機能のリハビリテーション 脳卒中の初期段階での安静は、重度の心血管機能障害につながる可能性があります。研究により、脳卒中後の適応訓練、特にトレッドミル歩行訓練、ハイドロセラピー訓練、在宅介入法が脳卒中患者に有益であることがわかっています。

意識障害や嚥下障害を伴う誤嚥が脳卒中関連肺炎の主な原因です。全身合併症による脳卒中による死亡のうち、肺感染症が最も一般的な原因です。呼吸器管理を強化し、呼吸機能のリハビリテーションをできるだけ早期に実施し、誤嚥および誤嚥性肺炎を予防・治療し、気管切開のリスクを軽減する必要があります。

気管切開を受けた患者の場合、呼吸機能リハビリテーションを積極的に強化することで、胃食道逆流症や誤嚥を予防し、人工呼吸時間とチューブ密閉時間を短縮し、できるだけ早く気管チューブを除去し、心肺機能を改善し、入院期間を短縮し、将来の全身リハビリテーションの基礎を築くことができます。

呼吸機能リハビリテーションの主な内容は、気道管理、手動振動排痰、胸部可動性訓練と抵抗訓練、腹式呼吸訓練などです。目的は、咳の効率を高め、胸部の可動性を維持または改善することです。呼吸筋の強さ、持久力、協調性を向上させ、肺の換気を改善し、呼吸機能を改善し、それによって患者の全体的な機能を高めます。

推奨事項:

1. 寝たきりの脳卒中患者は、できるだけ早くベッドから起き上がり、定期的な運動機能リハビリテーション訓練を受けて心血管能力を改善する必要があります。下肢筋力が十分にある脳卒中患者には、トレッドミルトレーニングやハイドロセラピーなど、心血管適応力を高めるトレーニングを受けることが推奨されます。

2. 呼吸機能の低下や肺感染症を伴う重症脳卒中患者の場合、呼吸機能の改善、肺換気の増加、脳卒中関連肺炎の発症率と重症度の低下、患者の全体的な機能の改善を目的として、ベッドサイドでの呼吸管理と呼吸機能リハビリテーションを強化することが推奨されます。

3. 脳卒中後、血中酸素分圧、酸素飽和度、肺活量、1秒間の努力呼吸量は、肺機能を評価するモニタリング指標として使用できます。

脳卒中後の肩の痛み、肩の亜脱臼、肩手症候群のリハビリテーション 肩の痛みは、脳卒中患者によく見られる合併症の 1 つです。脳卒中の早期、中期、後期に発生する可能性があり、通常は脳卒中後 2 ～ 3 か月で発生し、発生率は 5% ～ 84% です。肩関節の動きが不適切だと、怪我や肩の痛みが悪化します。たとえば、両手で頭の上で滑車のような動きで肩関節を動かすと、肩が過度に屈曲および外転し、局所の関節包および靭帯が損傷して肩の痛みを引き起こします。肩の痛みは、患者の積極的なリハビリテーション訓練に影響を与え、日常生活における患者の自立を妨げ、患者を憂鬱にさせ、睡眠と休息に影響を与えます。

肩手症候群（SHS）は、反射性交感神経性ジストロフィーとしても知られる特殊なタイプの肩の痛みであり、痛みを伴う運動障害と肩と手の腫れとして現れます。後期段階では、栄養失調の変化、筋萎縮、関節拘縮および変形、皮膚の色素沈着が起こる可能性があります。

経皮的神経筋電気刺激、肩関節の保護と運動、循環を改善するための外部圧迫装置、およびボツリヌス毒素A型の局所注射により、肩の痛みを軽減できます。

脳卒中患者における肩関節亜脱臼の発生率は17%～81%で、そのほとんどは発症後3か月以内に発生し、主に周囲の筋肉の緊張の低下と関節包の緩みによって引き起こされます。

不適切な治療やケア、直立姿勢でのサポート不足、上肢の不適切なケアや牽引はすべて、肩の亜脱臼を引き起こす可能性があります。肩関節亜脱臼の予防は非常に重要です。

肩の亜脱臼が発生すると、治療戦略はそれ以上の悪化を防ぐことです。局所肩支持装置、経皮的電気刺激、持続的な肩位置維持訓練などの方法は、肩亜脱臼の予防と治療に効果的です。

推奨事項:

1. 脳卒中の初期段階では、患者の肩関節を強く引っ張ることは避けるべきです。局所経皮電気刺激、継続的な肩関節可動域トレーニング、肩関節保護は、肩の痛みや肩の亜脱臼の予防と治療に使用できます。

2. 肩の屈曲や外転を過度に行う運動や、手を頭上に上げて滑車のような動きをすることは避けてください。肩の外転が制御不能になり、肩の痛みを引き起こす可能性があります。

3. 適切なスポーツ機能トレーニングと理学療法により肩の痛みが改善します。

4. SHS 患者の場合、患肢を挙上し、受動的な活動と組み合わせることが推奨されます。神経筋電気刺激を併用すると、患肢を単に挙上するよりも効果的です。

5. 手の腫れが明らかな患者の場合、外部圧迫装置を使用して四肢の腫れを軽減することができます。

6. 重度の筋力低下があり、肩関節亜脱臼を発症するリスクがある脳卒中患者の場合、肩関節亜脱臼の発生率を減らすために、従来の運動療法と組み合わせた電気刺激が推奨され、従来の治療単独よりも効果的です。

7. 肩亜脱臼の患者には、悪化を防ぐためにしっかりとしたサポート装置を使用することをお勧めします。継続的な肩の位置維持トレーニングは肩の亜脱臼を改善します。

脳卒中後の深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防とリハビリテーション 深部静脈血栓症 (DVT) とその関連合併症である肺塞栓症は、脳卒中後数週間以内に発生する重篤な合併症です。重度の脳卒中、床上安静、固定、感染、脱水などは、脳卒中の急性期における DVT 形成の危険因子です。 DVT の患者は定期的に抗凝固薬を使用する必要があります。脳卒中患者の DVT を予防する方法としては、早期の運動、抗凝固療法、間欠的空気静脈駆動、弾性ストッキングなどがあります。薬物による予防と弾性ストッキングの着用により、DVT の発生を大幅に減らすことができます。

推奨事項:

1. すべての脳卒中患者は DVT のリスクについて評価される必要があります。重度の脳卒中、床上安静、固定、心不全、感染症、脱水、四肢骨折などは、脳卒中の急性期における DVT 形成の危険因子です。早めの起床とリハビリテーションはDVTを予防する効果的な方法です。

2. DVT または肺塞栓症のリスクが高い特定の患者には、予防用量のヘパリンまたは低分子量ヘパリンを投与し、使用後 7 ～ 10 日後に血小板数をチェックする必要があります。

3. 段階的弾性ストッキングや間欠的空気圧迫装置が補助的な治療手段として考慮される場合がある。

4. 肺塞栓症のリスクがあり、抗凝固療法が禁忌である患者には、一時的または永続的な下大静脈フィルターの使用が考慮されることがあります。