パーキンソン病の治療法は何ですか?

パーキンソン病（PD）は、中高年によく見られる神経変性疾患です。臨床症状は、振戦、筋硬直、動作緩慢、姿勢バランス障害などの運動症状と、睡眠障害、嗅覚障害、自律神経機能障害、認知障害、精神障害などの非運動症状を特徴とします。私の国では、65歳以上の人の有病率は1.7%です。病気が進行するにつれて、パーキンソン病の運動症状と非運動症状が徐々に悪化し、患者の日常生活に支障をきたすだけでなく、社会的、医学的に大きな負担をもたらします。

* パーキンソン病の治療原則

1. 総合的な治療

すべてのパーキンソン病患者は運動症状と非運動症状を連続してまたは同時に示す可能性がありますが、両方のタイプの症状は病気の経過を通じて発生し、時には複数の非運動症状が発生することもあります。運動症状は患者の仕事能力や日常生活に影響を及ぼすだけでなく、非運動症状も生活の質に重大な影響を及ぼす可能性があります。したがって、PD の運動症状と非運動症状の両方を治療するには、包括的かつ統合的なアプローチを採用する必要があります。

2. 多分野にわたる治療モデル

PD の治療方法と手段には、薬物療法、外科的治療、ボツリヌス毒素治療、運動療法、心理的介入、ケアと看護などがあります。薬物療法は、治療プロセス全体を通じて第一選択であり、主な治療方法です。薬物治療が効果がない場合、外科的治療は有効な補助的治療法です。ボツリヌス毒素注射は局所のけいれんやジストニアの治療に効果的な方法です。運動療法、リハビリテーション療法、心理的介入およびケアは、PD 治療プロセス全体に適用できます。条件が許せば、多職種チームを結成することで、PD 患者の治療と管理をより効果的に行うことができ、患者に大きな利益をもたらすことができます。

3. フルプロセス管理

現在の治療法は、薬物療法であれ手術であれ、症状を改善することはできても、病気の進行を防ぐことはできず、ましてや治癒することはできません。したがって、治療は現在だけに基づくものではなく、長期的な利益を得るためには長期的な管理も必要です。

*薬

パーキンソン病の治療の原則

この病気の運動症状と非運動症状は、患者の仕事能力や日常生活に影響を及ぼします。投薬の原則は、症状を効果的に改善し、副作用を回避または軽減し、労働能力と生活の質を向上させることです。

早期診断と早期治療を推進することで、症状をより良く改善できるだけでなく、病気の進行を遅らせることもできます。

急性の薬物有害反応を回避するために「用量漸増」を遵守し、「可能な限り最小の用量で満足のいく臨床効果を達成する」という投薬原則の達成に努めることで、運動合併症、特にジスキネジアの発生を回避または軽減することができます。

治療は科学的根拠に基づいた医療に従うべきであり、また個人の特性も重視すべきです。さまざまな患者に対する薬剤の選択には、患者の疾患特性と疾患の重症度、発症年齢、就労状況、認知障害の有無、併存疾患の有無、薬剤の副作用の可能性、患者の意思、経済的負担能力などの要素を総合的に考慮する必要があります。薬物有害反応および運動合併症を可能な限り回避、遅延、または軽減します。

PD 治療は、特にレボドパや高用量ドーパミン受容体作動薬を使用している場合は、離脱悪性症候群を回避するために、突然中止しないでください。

2. 早期PDの薬物治療

臨床症状の重症度に応じて、Hoehn-Yahr分類のグレード1.0～2.5が初期段階と定義されます。病気が発症すると、時間の経過とともに徐々に悪化します。病気は後期よりも初期の方が進行が速いという証拠があります。したがって、病気が早期に診断されたら、病気の改善の機会を捉えるために早期治療を開始する必要があります。これは、病気の治療の長期的な管理において重要な役割を果たします。

初期治療は、非薬物治療（病気の認識と理解、栄養補給、身体のリハビリ強化、病気克服への確固たる自信、患者に対する社会や家族の理解と配慮と支援など）と薬物治療に分けられます。一般的には単剤療法から開始されますが、作用機序の異なる（複数の標的を標的とする）2つの薬剤を低用量で併用することで、最良の治療効果が得られ、より長期間効果が持続し、急性の副作用や運動合併症の発生率も低下します。

1. 早期PDに対する疾患修飾療法

疾患修飾治療の目的は、病気の進行を遅らせ、患者の症状を改善することです。

疾患修飾作用を持つ可能性のある薬剤としては、主にモノアミン酸化酵素 B 型阻害剤 (MAO-BI) とドーパミン受容体作動薬 (DA) があります。 MAO-BI に含まれるラサギリンとセレギリンには疾患修飾作用がある可能性があります。研究では、DA に含まれるロピニロールが疾患修飾作用を持つ可能性があることが示唆されています。

2. 早期PDの対症療法

現在、PDを効果的に改善できるさまざまな薬剤が存在します。薬剤の選択は患者を中心に考え、患者の年齢、症状、病気の重症度、併存疾患、仕事や生活環境などを考慮して選択・調整する必要があります。

1. 複合レボドパ（ドパシルデナフィル、カルビドパ）：レボドパはパーキンソン病の標準的な治療薬であり、パーキンソン病の最も効果的な対症療法薬です。症状の変動やジスキネジアなどの運動合併症は、病気の進行やレボドパの長期使用に伴って発生します。

低用量レボドパ（400 mg/日未満）を早期に使用すると、ジスキネジアの発現は増加しません。レボドパの治療期間と比較すると、高用量のレボドパと長い病気の経過はジスキネジアのリスクに大きな影響を与えます。

したがって、特に発症が遅いPD患者や運動機能の改善の必要性が高い若年患者の場合、早期段階でレボドパの使用を故意に遅らせることは推奨されません。複合レボドパは第一選択薬として使用できますが、症状コントロールを満たしながら有効用量を可能な限り低く維持する必要があります。

2. ドパミン受容体作動薬：プラミペキソール、ロピニロール、ピリベジル、ロチゴチン、アポモルフィンなど、主に非麦角薬が推奨されており、病気の早期段階での早期発症患者の第一選択薬として使用されます。ほとんどのドパミン受容体作動薬には眠気や精神面の副作用のリスクがあり、少量から徐々に用量を調節する必要があることに注意する必要があります。

病気の初期段階では、レボドパとドーパミン受容体作動薬を少量併用して、2つの薬剤の相乗効果を十分に活用し、用量依存的な副作用を遅らせます。これは現在、臨床で非常に一般的に使用されています。 DA を早期に追加すると、ジスキネジアの発症が遅れる可能性があります。

3. MAO-BI：第 1 世代 MAO-BI セレギリン徐放錠および口腔内崩壊錠、第 2 世代 MAO-BI ラサギリン、ならびにデュアル チャネル遮断薬サフィナミドおよびゾニサミドが含まれます。 PD の運動症状を改善し、主に早期 PD 患者、特に早期発症または初回治療の PD 患者の治療に推奨されます。進行性パーキンソン病患者に対する追加治療としても使用されます。

ラサギリンの方がセレギリンよりも運動合併症の改善を示す証拠が多い。不眠症を避けるため、夕方や夜間にセレギリンを使用しないでください。

4. カテコール-O-メチルトランスフェラーゼ阻害剤（COMTI）：エンタカポン、トルカポン、オピカポンのほか、複合レボドパと組み合わせたエンタカポンビドパ錠（エンタカポン/レボドパ/カルビドパ配合剤、異なるレボドパ用量に応じて4つの剤形に分かれている）があります。病気の初期段階では、エンタカポンビドーパ錠が症状改善のための治療の第一選択であり、病気の中期および後期段階ではCOMTI治療を追加することで症状をさらに改善することができます。

エンタカポンはレボドパ複合剤と併用する必要があり、単独で使用しても効果がないことに注意してください。トルカポンの最初の投与は毎日レボドパ複合剤と併用し、その後は単独でも使用できますが、通常は 6 時間ごとに投与しますが、肝機能を注意深く監視する必要があります。

5. 抗コリン剤：トリヘキシフェニジルは振戦のある患者には適していますが、振戦のない患者には推奨されません。

60 歳未満の患者には、長期使用により認知機能の低下を招く可能性があることを伝え、定期的に認知機能の検査を行い、認知機能の低下が認められた場合は薬剤の使用を中止する必要があります。 60 歳以上の患者は、この薬を使用しないか、またはできるだけ使用を控える必要があります。使用しなければならない場合は、投与量を制御する必要があります。

6. アマンタジン：運動低下、固縮、振戦を改善し、ジスキネジアの改善に効果があります。

*推奨事項:

（１）知的障害のない早期発症PDの場合、以下の選択肢がある：①非麦角DA ② マオビ③ 複合レボドパ④ エンタカポンビドーパ錠⑤ アマンタジン⑥抗コリン薬。知的障害を伴う場合は、複合レボドパを選択する必要があります。推奨される薬剤は上記の順序ではなく、患者ごとの具体的な状況に応じて異なる計画を選択する必要があります。欧米の治療ガイドラインに従うとプラン①が第一選択となりますが、プラン②やプラン③を選択することもできます。仕事上の特別な事情により、運動症状を大幅に改善する必要がある場合は、プラン③または④を選択できます。プラン①またはプラン②を少量ずつ、プラン③を少量ずつ同時に使用することもできます。薬剤経済的要因を考慮すると、固縮や運動低下を伴う患者にはプラン⑤が第一選択となり、振戦を伴う患者にはプラン⑥も第一選択となり得る。

（２）遅発性パーキンソン病または知的障害を伴う早発性パーキンソン病患者：レボドパ併用療法が一般的に第一選択となる。症状が悪化し治療効果が低下すると、DA、MAO-BI、またはCOMTI治療を追加できます。抗コリン薬は副作用が強く出るため、特に高齢男性患者ではできるだけ使用を避けるべきです。

図 1 は、臨床症状、年齢、病気の進行度に応じて薬剤を選択する方法を推奨する詳細なフローチャートです。

図1: パーキンソン病の薬物治療プロセス

3. 進行性パーキンソン病の薬物治療

臨床症状の重症度に応じて、HYグレード3～5はPDの中期から後期と定義されます。 PD 末期の臨床症状は特に複雑で、病気自体の進行、薬物の有害反応、運動合併症などが伴います。 PD中期から後期の患者さんの治療においては、運動合併症や非運動症状に適切に対処しながら、運動症状の改善に努めていく必要があります。

1. 運動症状および姿勢バランス障害の治療

病気が中期・後期に入ると、運動症状はさらに悪化し、動作遅延が重度となり、日常生活能力が著しく低下し、姿勢バランス障害やすくみ足が出現し、転倒しやすくなります。上記の症状を改善するためには、現在服用している薬剤の投与量を増やしたり、これまで使用されていない作用機序の異なる抗PD薬を追加したりする必要があります。臨床症状（振戦または硬直および運動低下がより顕著）と、使用されている複数の薬剤のうちどの薬剤の用量が比較的低いか、またはどの薬剤が治療に対して比較的感受性が高いかに基づいて、用量を増やしたり薬剤を追加したりすることができます。

すくみ足はパーキンソン病患者の転倒の最も一般的な原因であり、立ち上がる、歩く、向きを変えるなど、体位を変えるときに起こりやすい。現時点では効果的な治療法が不足しています。薬の投与量を調整したり、薬を追加したりすると、時々効果があります。複合レボドパの用量を増やすか、MAO-BI とアマンタジンを追加すると、一部の患者に効果がある可能性があります。さらに、歩行やバランスの訓練、能動的な重心調整、足踏み、大股歩き、視覚的な合図（地面の線、規則的なパターン、レーザー光線）、指示を聞く、音楽を聴く、物体（現実または想像上の）を歩いたり横切ったりするなどの適応運動リハビリテーションや合図が役立つ場合があります。必要に応じて歩行器や車椅子を使用し、保護してください。人工知能技術の発展により、スマートウェアラブルデバイスや仮想現実技術が、姿勢バランス障害や固まった歩行の改善に効果をもたらしています。

2. 運動障害の治療

運動合併症（症状の変動やジスキネジア）はパーキンソン病の中期および後期によく見られる症状であり、患者の生活の質に重大な影響を及ぼし、臨床治療にさらに困難な問題をもたらします。運動合併症は、持続的なドパミン刺激（CDS）を与える薬剤または方法によって遅らせたり治療したりすることができます。薬の服用頻度や服用量を調整したり、薬を追加したりすることで症状が改善する場合があります。深部脳刺激法（DBS）などの外科的治療も効果的です。

症状変動の治療（図2）：症状変動には、主に投薬終了時の悪化とオンオフ現象が含まれます。

（１）投与終了時の悪化に対する治療法としては、

① レボドパの吸収と血液脳関門の通過に対する食事（タンパク質を含む）の影響を避ける。複合レボドパは食前1時間または食後1.5時間後に服用してください。タンパク質の摂取量を調整すると効果的かもしれません。

② 複合レボドパの1日総投与量は増やさず、1日あたりの投与回数を適宜増やし、その都度減量する（運動症状が依然として効果的に改善されることを前提とする）。

③ 配合されているレボドパを即放錠から徐放錠に変更し、作用持続時間を延長します。投与終了時の症状悪化の早期発現、特に夜間に発症した場合に適していますが、投与量を 20% ～ 30% 増やす必要があります。新しいレボドパ/カルビドパ徐放性カプセルは、血中レボドパ濃度に素早く到達して長時間維持し、投与回数を減らし、「オフ」期間を短縮し、症状の変動を軽減します。したがって、レボドパ/カルビドパ徐放性カプセルは、症状変動の治療に有効であり、臨床的に有用であると評価されています。

④線条体にCDSを産生する半減期の長いDAを添加する。いずれかの DA を使用していて、副作用や効果の低下を経験した場合は、別の DA を試すことができます。

⑤線条体にCDSを産生するCOMTIを加える。

⑥MAO-BIを加える。

⑦アデノシンA2受容体拮抗薬イストラデフィリンは症状変動の治療に効果がある可能性があり、臨床的に有用である可能性があると評価された。

⑧両側視床下核-DBSと淡蒼球内節（GPi）-DBSは、いずれも症状変動の治療に有効であると評価された。片側淡蒼球病変は、片側視床および視床下核病変や片側視床刺激よりも症状の変動を改善するという強力な証拠があります。

（２）オンオフ現象に対処する方法は次のとおりです。

①半減期の長い非麦角DAを選択する。その中でもプラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチンは比較的十分な証拠がある。 DA 徐放錠を 1 日 1 回服用すると、通常放出錠よりも血中濃度が安定するため、「オンオフ」現象がより良好に改善され、コンプライアンスが向上する可能性があります。たとえば、ロピニロール徐放錠は、即放錠よりも「オフ」時間を短縮できます。

②経口薬で改善しない重度のオフ期患者には、アポモルヒネの持続皮下注射やレボドパ腸管ゲル注入が考慮される。

③外科的治療（視床下核DBSまたはGPi-DBS）。

図2 パーキンソン病患者の症状変動に対する治療の原則

2. ジスキネジアの治療（図 3）：ジスキネジアには、ピーク用量ジスキネジア、二相性ジスキネジア、ジストニアが含まれます。

（１）ピークドーズジスキネジアの治療法は、

① 複合レボドパの投与量を毎回減らす。投与終了現象が起こった場合は、1 日あたりの投与回数を増やしてください。

② 患者が複合レボドパを単独で使用している場合は、投与量を適宜減量し、同時にDAsまたはCOMTIを追加することができます。

③アマンタジンまたはアマンタジン徐放錠を追加します。後者の剤形は現在、レボドパ関連ジスキネジアの治療に承認されている唯一の経口薬です。

④クロザピンなどの非定型抗精神病薬を追加する。

⑤ 配合レボドパ徐放錠を使用している場合は、徐放錠の累積効果を避けるために、通常放出錠に切り替える必要があります。

（２）二相性ジスキネジア（初期用量ジスキネジア及び終了用量ジスキネジアを含む）に対する治療法は以下のとおりである。複合レボドパ徐放錠を使用している場合は、初回投与時のジスキネジアを効果的に緩和できる通常放出錠（できれば水溶性）に切り替える必要があります。 b.半減期の長い DA を追加するか、レボドパの血漿消失半減期を延長して曲線下面積 (AUC) を増やす COMTI を追加すると、投与終了時のジスキネジアを軽減でき、初回投与時のジスキネジアの改善にも役立つ可能性があります。

（３）ジストニアには、朝ジストニア、オフフェーズジストニア、オンフェーズジストニアが含まれる。

①朝のジストニアの治療法は、a.就寝前に複合レボドパ徐放錠またはDAを追加します。 b.起床前にレボドパ複合剤の水溶液または徐放製剤を服用することもできます。

②オフ期ジストニアの治療法は、次のとおりです。a.複合レボドパの投与量または投与頻度を増やします。 b. DA、COMTI、または MAO-BI を追加します。

③オン相ジストニアの治療法は、次のとおりです。基本的にはピークドーズジスキネジアの治療法と同じです。 b.薬物療法の調整が効果がない場合には、筋電図ガイド下でボツリヌス毒素注射療法を実施します。

（4）薬剤抵抗性ジスキネジアの治療：レボドパ/カルビドパ腸管ゲル製剤、視床下核-DBSおよびGPi-DBS手術が効果的であり、アポモルフィンの皮下注射も使用できる。現在臨床研究中のジスキネジア治療のための他の薬剤は、主にセロトニン、グルタミン酸、GABA、ノルアドレナリンなどの非ドーパミン経路に作用します。

図3 パーキンソン病患者のジスキネジアの治療原則

非運動症状の治療

パーキンソン病の非運動症状にはさまざまな種類があり、主に睡眠障害、感覚障害、自律神経機能障害、精神障害、認知障害などがあります。非運動症状はパーキンソン病のすべての段階で発生する可能性があり、嗅覚低下、急速眼球運動睡眠行動障害（RBD）、便秘、うつ病などの一部の非運動症状は、運動症状よりも早く現れることがあります。非運動症状も運動症状の変動に応じて変動することがあります。非運動症状は患者の生活の質に深刻な影響を及ぼします。したがって、PD 患者の運動症状を管理すると同時に、患者の非運動症状も管理する必要があります。

1. 睡眠障害の治療

患者の60%～90%は睡眠障害に悩まされており、これは最も一般的な非運動症状であり、パーキンソン病の一般的な夜間症状の1つです。

睡眠障害には主に、不眠症、RBD、日中の過度の眠気（EDS）、むずむず脚症候群（RLS）などがあります。患者の約50%以上がRBDを患っています。 RBD の第一の治療法は予防です。発作が頻繁に起こる場合は、就寝前にクロナゼパムまたはメラトニンを投与することができます。クロナゼパムは転倒のリスクを高めるため、通常は第一選択薬ではありません。

不眠症と睡眠の断片化は最も一般的な睡眠障害です。まず第一に、夜間の睡眠に影響を与える可能性のある抗パーキンソン病薬を除外する必要があります。例えば、セレギリンやアマンタジンは、特に夕方に服用すると不眠症を引き起こす可能性があります。まず、薬を飲む時間を正す必要があります。セレギリンは朝と正午に服用し、アマンタジンは午後4時までに服用してください。改善が見られない場合は、投与量を減らすか、中止する必要があります。薬剤に関連していない場合は、パーキンソン病の夜間運動症状に関連していることがほとんどですが、基礎疾患によっても引き起こされる可能性があります。

患者の夜間運動症状に関係する場合、主な原因は夜間のドパミン作動薬の血中濃度が低すぎることです。したがって、DA（特に徐放錠）、複合レボドパ徐放錠、およびCOMTIを追加することで、患者の睡眠の質を改善できます。 EDS の場合、夜間睡眠障害の有無を考慮する必要があります。 RBD と不眠症を患う患者は EDS を患っていることが多いです。さらに、抗パーキンソン病薬であるDAやレボドパの使用にも関連しています。

患者が投与のたびに眠気を感じる場合、それは薬剤の過剰投与を示しており、投与量を適切に減らすことで EDS の改善に役立ちます。それでも症状が改善しない場合は、別の DA を使用したり、レボドパ徐放錠を通常放出錠に置き換えたりすることで症状が改善する可能性があります。セレギリンも試すことができます。

精神刺激薬モダフィニルは難治性EDSの患者に使用できます。パーキンソン病患者は、RLS を伴うこともよくあります。 DA は治療の第一選択肢として推奨されます。就寝前2時間以内にプラミペキソール、ロピニロール、ロチゴチンなどのDAを使用すると非常に効果的です。レボドパとの併用も効果的です。

2. 感覚障害の治療

最も一般的な感覚障害には、嗅覚の喪失、痛み、またはしびれなどがあります。患者の 90% 以上が嗅覚低下を経験しますが、これは運動症状が現れる何年も前に起こることがよくあります。しかし、嗅覚障害を改善するための効果的な対策は現在のところ存在しません。

PD患者の40%～85%が痛みに苦しんでいます。痛みの臨床的症状や潜在的な原因はさまざまですが、その中でも筋骨格系の痛みが最も一般的であると考えられています。痛みは病気そのものによって引き起こされる場合もあれば、それに伴う骨や関節の病変によって引き起こされる場合もあります。疼痛管理の第一歩は、ドーパミン作動薬を最適化することです。特に症状が変動する痛みの場合、抗PD薬治療後にオン期の痛みやしびれが軽減または消失し、オフ期に再び現れる場合は、PDによるものであるといえます。ドーパミン作動薬による治療は、「オン」期間を延長するように調整できます。約 30% の患者はドパミン作動薬による治療後に痛みを軽減できます。それ以外の場合は、他の併存疾患または原因によって引き起こされ、非オピオイド鎮痛薬（アセトアミノフェンおよび非ステロイド性抗炎症薬）およびオピオイド鎮痛薬（オキシコドン）、抗けいれん薬（プレガバリンおよびガバペンチン）、抗うつ薬（デュロキセチン）など、それに応じた治療が可能です。

筋骨格系の痛みは通常、非オピオイド鎮痛剤とオピオイド鎮痛剤で治療され、神経障害性疼痛は抗けいれん薬と抗うつ薬で治療されます。

3. 自律神経機能障害の治療

最も一般的な自律神経機能障害には、便秘、排尿障害、体位性低血圧などがあります。便秘の場合、十分な水分、果物、野菜、繊維、またはラクツロース、龍匯丸、ルバーブ錠などの他の軽い下剤を摂取すると、便秘が改善されます。ドンペリドン、モサプリドなどの胃運動薬を追加することもできます。運動を増やす。抗コリン薬の服用を中止する必要があります。

排尿障害における頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁の治療には、オキシブチニン、臭化プロパンテリン、トルテロジン、スコポラミンなどの末梢抗コリン薬を使用できます。

排尿筋無反射の患者にはコリン作動薬が投与されます（ただし、PDの運動症状を悪化させるため注意して使用する必要があります）。尿閉が起こった場合は、間欠的な清潔導尿法を採用する必要があります。前立腺肥大症が原因の場合は、重症の場合は必要に応じて外科的治療を行うこともあります。

起立性低血圧の患者は塩分と水分の摂取を増やす必要があります。寝るときは仰向けに寝るのではなく、頭を高く保つ。ストレッチパンツを着用する。横になったり座ったりした姿勢から急に立ち上がらないでください。ミドドリンは治療の第一選択肢であり、最も効果的です。ドロキシドパやドンペリドンも使用できます。

4. 精神および認知障害の治療

最も一般的な精神障害および認知障害には、うつ病や不安、幻覚や妄想、衝動性強迫行動、認知機能の低下や認知症などがあります。まず、それが抗パーキンソン病薬によって誘発されたものなのか、病気そのものによって引き起こされたものなのかを区別する必要があります。前者の要因である場合、最も誘発する可能性が高いと思われる以下の抗パーキンソン病薬を徐々に減量または中止する必要があります：抗コリン薬、アマンタジン、MAO-BI、DAs。それでも必要な場合は、最終的に複合レボドパの投与量を減らしますが、PD の運動症状を悪化させる可能性のある結果に注意してください。薬物療法の調整による効果が期待できない場合は、後者の要因である可能性があり、対症療法を考慮する必要があります。

1. うつ病、不安、無関心: 患者の約 35% がうつ病に、31% が不安に悩まされており、その中でもうつ病と不安が最も一般的なタイプです。うつ病は「オフ」うつ病として現れる場合もあれば、運動症状との明確な相関関係がない場合もあります。治療戦略には、心理カウンセリング、薬物介入、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）が含まれます。

うつ病が生活の質や日常生活に影響を及ぼす場合は、DA、セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、セロトニンノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）、または三環系抗うつ薬（TCA）などの抗うつ薬が追加されます。 DA クラスおよび SNRI クラスにおけるプラミペキソールとベンラファキシンについては十分な証拠があります。 TCA クラスのノルトリプチリンとデシプラミンについては、うつ症状の改善に関する証拠は少ないですが、コリン作動性および不整脈の副作用を引き起こす可能性があり、認知障害のある高齢患者への使用は推奨されません。

SSRI は、一部の患者では運動症状を悪化させる場合があることに留意する必要があります。シタロプラムを1日20mg以上服用すると、高齢者ではQT間隔の延長を引き起こす可能性があるため、注意して使用する必要があります。

不安症を伴うパーキンソン病の一般的な治療法には、抗うつ薬や心理療法などがあります。

無気力を伴うパーキンソン病には、ピリベジルやコリンエステラーゼ阻害剤リバスチグミンなどのDAが有効な場合があります。

2. 幻覚と妄想：パーキンソン病における幻覚と妄想の発生率は13％～60％で、その中でも幻視が最も一般的です。

まず、精神症状を引き起こす可能性のある抗PD薬、特に抗コリン薬、アマンタジン、DAを除外する必要があります。薬剤誘発性の要因が除外され、病気自体が原因である可能性がある場合は、対症療法が行われます。クロザピンまたはクエチアピンが推奨されます。クロザピンは無顆粒球症を引き起こす可能性が 1% ～ 2% あるため、血球数をモニタリングする必要があります。そのため、クエチアピンは臨床現場でよく使用されています。

選択的セロトニン 2A 逆作動薬ピマバンセリンは、運動症状を悪化させないため、パーキンソン病に伴う精神症状の治療にも使用されます。

その他の抗精神病薬は運動症状を悪化させる可能性があるため推奨されません。

過敏状態にはロラゼパムやジアゼパムが有効です。

すべての向精神薬はパーキンソン病および認知症の患者には使用が推奨されません。

3. 衝動性強迫行動（ICB）：衝動制御障害（ICD）、ドーパミン調節異常症候群（DDS）、常同行動など。 ICD には、病的賭博、強迫的買い物、性欲過剰、強迫的摂食などが含まれます。 DDS は、ドーパミン作動性薬物の乱用または依存症に関連する神経精神障害です。患者は、重度だが許容できるジスキネジア、オフ期間中の不安、およびドーパミン薬物中毒に関連する周期的な気分の変化を経験します。定型行動とは、目的もなく運転や歩行を繰り返す、物を何度も掃除したり片付けたりするなど、強迫性障害に似た、目的もなく意味のない定型的な運動行動のことで、この定型行動は通常、以前の職業や趣味に関連しています。

ICD の治療により、DA の投与量を減らしたり、使用を中止したりすることができます。 DA を使用する必要がある場合は、徐放性製剤を試すことができます。トピラマート、ゾニサミド、抗精神病薬（クエチアピン、クロザピン）、アマンタジンが効果的である可能性があります。オピオイド拮抗薬（ナルトレキソンおよびナルメフェン）は有用である可能性があるが、さらなる研究が必要である。認知行動療法（CBT）も試されるかもしれません。

DDS の治療では、ドーパミン作動薬の投与を減らしたり中止したりすることで症状を改善できます。場合によっては、短期的な低用量クロザピンおよびクエチアピンが有効なこともあります。持続的なレボドパ注入と視床下核 DBS により、一部の患者の症状が改善することがあります。

重度のジスキネジアや気分の落ち込みの問題は、皮下アポモルフィンで改善できます。

常同行動の治療には、ドパミン作動薬の減量または中止が効果的である可能性があるが、常同行動の抑制と運動症状の悪化との間でバランスを取る必要がある。クロザピン、クエチアピン、アマンタジン、rTMS は症状を改善する可能性がありますが、さらなる検証が必要です。

上記 3 種類の ICB の治療には、依然として有効なエビデンスに基づく介入方法が不足しており、臨床治療はむしろ困難であるため、予防が優先されます。

4. 認知障害と認知症：PD患者の25%～30%が認知症または認知障害を患っています。臨床的には、抗コリン薬トリヘキシフェニジルなど認知機能に影響を及ぼす可能性のある抗パーキンソン病薬をまず除外する必要があります。薬剤誘発性因子が除外される場合、コリンエステラーゼ阻害剤を使用することができます。リバスチグミンは十分な証拠があり、臨床的に有用です。ドネペジルとガランタミンは証拠が限られているが、臨床的に有用である可能性がある。

* 手術

パーキンソン病は初期段階では薬物治療に顕著に反応しますが、病気が進行するにつれて薬物の効果が著しく低下したり、症状の激しい変動やジスキネジアが生じたりすると、外科的治療が考慮されることがあります。主な手術方法としては、神経核破壊法とDBS法があります。 DBSは、その相対的な非侵襲性、安全性、および制御性のために、主な外科的選択肢となっています。

手術は運動症状を大幅に改善する可能性があるが、病気を治すことはできないことを強調する必要があります。手術後も薬物治療が必要ですが、投与量を減らすことができます。同時に、患者のプログラミングを最適化し、刺激パラメーターをタイムリーに調整する必要があります。プライマリPD以外のパーキンソン病症候群の患者は、手術に反応しず、手術の禁忌です。

手術は、四肢の振戦や筋肉の硬直に良い影響を及ぼしますが、それはほとんど影響を与えないか、重度の言語障害や嚥下障害、歩行およびバランス障害などの軸症状に効果がありません。さらに、認知障害などのいくつかの非運動症状に明らかな影響はなく、それらを悪化させることさえあります。

*リハビリテーションと運動療法

PDの運動症状や非運動症状を改善し、病気の進行を遅らせるのに役立ちます。 PD患者は、多くの場合、歩行障害、姿勢バランス障害、言語、嚥下障害などの軸症状を抱えています。これらの症状は薬物にほとんど影響を与えませんが、リハビリテーションと運動療法の恩恵を受けることができます。したがって、リハビリテーション療法は、病気の経過を通じてPD患者に推奨されます。

ウォーキング、太極拳、ヨガ、ダンス、有酸素運動、レジスタンストレーニングなど、さまざまな運動障害に従って、適切なリハビリテーションまたはスポーツトレーニングを実施します。

効果的なPDリハビリテーション治療には、理学療法および運動療法、作業療法、言語療法および言語療法、嚥下療法が含まれます。リハビリテーションと運動療法を実施するときは、安全性が最初に来ることに注意する必要があります。

異なる患者のさまざまな特性に基づいて、個別の適応リハビリテーションおよび運動トレーニング計画を開発する必要があります。同時に、長期的なコンプライアンスを確保する必要があります。患者が毎日そうすることを続けることができれば、それは自分自身の世話をし、運動機能を改善し、薬の有効性を拡大する能力を向上させるのに役立ちます。

*心理的介入

心理的介入、特に認知トレーニングとCBTは、実行可能な非薬物治療オプションを提供します。 PD患者の神経精神症状は、身体症状を緩和し、心理的および精神状態を改善し、より良い治療結果を達成するために、薬物療法に平等に重点を置いて、効果的な心理的介入で治療する必要があります。

*看護ケア：科学的看護は、患者の生活の質を維持するために非常に重要です。

科学的ケアは、病気を効果的に制御し、症状を改善する上で特定の補助的な治療的役割を果たすことができます。同時に、吸引や転倒などの可能性のある事故をより効果的に防ぐことができます。

薬物ケア、食事ケア、心理的ケア、リハビリテーショントレーニングなど、運動症状と非運動症状の包括的なケアが提供されます。薬物の使用を標準化し、有害な薬物反応の発生を避けるために、患者への薬物の使用と予防措置を普及させます。患者の栄養状態と便秘などの症状を改善するために、ターゲットダイエット計画をカスタマイズします。患者の精神状態をタイムリーに評価し、積極的なガイダンスを提供し、患者の否定的な感情を調節し、患者の生活の質を改善し、家族と協力し、患者の良好な運動機能を維持し、セルフケア能力を改善するためにリハビリテーショントレーニングを受けるよう患者に促します。

*人工知能とモバイル技術

1.テレメディシン：治療をより便利にし、それにより医師と患者間の相互作用の頻度を増やし、医師が状態を包括的に評価し、治療をガイドするのに役立ちます。

2。ウェアラブルデバイス：一方では、症状を客観的に評価および監視することができます。これは、状態を正確に評価し、個別化された計画を策定するのに役立ちます。一方、それらは、摂食防止スプーンなどの患者の生活の質を改善するための補助治療として使用できます。

3。スマートフォンアプリケーション：患者情報、状態評価、患者教育の収集を助長します。

4.仮想現実技術は、リハビリテーショントレーニングに使用できます。