[Fat Bear Science] 小さな肺結節は現在、個別に診断および治療されています。 8 mm の結節は手術で治療すべきでしょうか、それとも観察で治療すべきでしょうか?手術を成功させるにはどうすればいいですか?

国民が健康に関心を寄せるようになり、肺CTスキャン検査を受ける人が増え、小さな肺結節が多数発見されるようになりました。 CTスキャンで小さな肺結節が見つかると、患者はパニックに陥ることがよくあります。では、小さな肺結節が見つかった場合はどうすればいいのでしょうか?

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江月泉

重慶大学付属癌病院胸部腫瘍センター長、同病院主任医師、医学博士、修士課程指導教員、食道癌主任専門家。

彼は30年以上にわたり胸部外科の臨床および科学研究に従事してきました。食道がん、肺がん、縦隔腫瘍などの胸部外科、特に胸腔鏡と腹腔鏡を組み合わせた食道がん根治切除術、単孔式肺葉切除術、部分切除術を得意としています。

診療時間：月曜日午前

肺結節とは何ですか?

臨床現場では、CT スキャンで肺に現れる直径 30 mm 未満の丸いまたは不規則な高濃度影を肺結節と呼びます。直径が20mm未満の場合は通常、小さな肺結節と呼ばれ、直径が5mm未満の場合は微小結節と呼ばれます。 CT では、一部の結節は非常に密度が高いか石灰化しており、一部は純粋なすりガラス影として現れ、一部は混合すりガラス結節として現れます。

肺に結節が見つかった場合、当然その肺結節が良性か悪性かを知りたいと思うでしょう。次のステップは、それらをどのように治療するかです。患者は多くの病院を訪れ、関連する知識をオンラインで検索しますが、受け取る答えは異なる場合があります。肺結節が肺がんである可能性は非常に低いと考え、観察と経過観察を推奨する人もいます。手術を勧める人もいれば、穿刺検査を勧める人もいます。患者はどの医師のアドバイスに耳を傾けるべきでしょうか?これは非常に複雑な問題です。医師によって提案が異なり、明確な解決策がないため、さらなる研究が必要な問題がたくさんあることを意味します。

最も権威のある NCCN ガイドラインでは、直径が 8 mm 未満の場合は観察し、8 mm より大きい場合は手術を検討することを推奨しています。しかし、肺結節の診断と治療計画は本当にガイドライン通り単純なのでしょうか?小さな肺結節の診断と治療には多くの要素が関係しますが、手術によって肺がんを完全に治すことができます。小さな肺結節が肺がんである場合、手術は早ければ早いほど良いです。したがって、小さな肺結節を持つ患者に対する選択肢は、実際には経過観察か手術のいずれかになります。

患者の中には、手術前に診断を確認するために穿刺を行うことは可能かと尋ねる人もいるかもしれません。

推奨事項: 手術を受ける予定の患者の場合、手術前に針生検を試みないでください。

生検の結果には、がん細胞が見つかるかどうかという2つの結果があります。しかし、見つからない場合は肺がんの可能性も否定できず、やはり手術が必要になります。見つかった場合は、さらに手術が確実に必要になるため、手術が必要な患者にとって穿刺は無意味です。逆に、穿刺は確実に腫瘍の基底膜を突き破り、癌細胞が血液やリンパ節に付着して転移し、初期の肺癌を末期の病気に変えてしまう可能性があります。

小さな肺結節が肺がんである可能性は非常に低いという論文もありますが、当院で診察後手術を受けた小さな肺結節の患者さんの90％は肺がんと診断されています。したがって、肺結節が見つかった場合は、軽視してはいけません。定期的に三次医療機関、特にがん専門病院の胸部外科を受診し、専門家のアドバイスを聞く必要があります。

経過観察するか手術を受けるかは、以下の要素を総合的に考慮する必要があります。

病変の大きさ

CT 検査では、結節の直径が 8 mm を超える大きなものであることが示されています。肺がんの疑いが強い場合でも、少なくとも 2 週間は観察し、結節が縮小するか消失するかを確認してから、手術が必要かどうかを検討する必要があります。

結節が非常に小さく、直径が5mm未満の場合は、ほとんどの場合、長期間の経過観察が可能です。ただし、結節の形態から肺がんの疑いが強く、経過観察後に結節が持続したり、わずかな変化があったりする場合は、外科的切除を検討できます。

結節性の特徴

CT スキャンで増殖性病変や石灰化病変が見つかった場合は、良性病変の可能性が高いため、通常は経過観察が推奨されます。この場合、毎年CTスキャンを受けることをお勧めします。

直径が小さい純粋なすりガラス結節は、6 か月または 1 年ごとに胸部 CT 検査で追跡できます。大きいものは上皮内腺癌であると考えられます。上皮内がんは転移することはないので、経過観察期間が長くてもあまり心配する必要はありません。

混合すりガラス結節、特に大部分が固形成分であるものは、肺がんの可能性が大幅に高まり、がん細胞が浸潤している可能性があります。長期の経過観察には適していないため、結節の直径が 8 mm 未満であっても、できるだけ早く手術を行う必要があります。

結節の位置

結節の位置も診断と治療の計画において重要です。左肺と右肺は、上葉、中葉（舌葉）、下葉に分かれています。各葉は多数のセグメントで構成されています。

肺結節については長期にわたる観察と経過観察が推奨されます。病変の位置、大きさ、形状に基づいて、観察およびフォローアップ間隔の長さを推奨します。結節が肺門に近い場合は肺がんが疑われ、3か月ごとに綿密な観察とCTスキャンを行うことが推奨されます。肺門に近い結節は大きくなると手術で切除するのが難しくなり、肺門リンパ節転移が起こる可能性が高くなるためです。経過観察の間隔が長く、腫瘍が急速に成長します。腫瘍は肺門に近いため、腫瘍の端が正常組織に十分近くない可能性があり、腫瘍が再発しやすくなったり、完全に除去することが不可能になったりすることがあります。

肺の周辺部、特に胸膜に近い部分の結節については、一定期間の経過観察後にその形態が肺がんに類似している場合は、積極的に外科的に切除することができます。その理由は次のとおりです。

1. 胸膜に近い結節は転移や胸膜移植を起こしやすい。

2. 末梢肺結節から切除される肺組織は比較的少量であるため、患者の肺機能への影響はほとんどありません。

図1 肺結節は肺実質の深部に位置する

肺結節が肺実質のより深部に位置しているが（図 1）、肺区域の中央にある場合、区域切除を行うこともできますが、これも比較的積極的な手術となる可能性があります。ただし、結節が深部にあり、複数の分節の接合部にあるため、亜分節切除に適さない場合は、観察し、結節が成長し続けたり、固形成分が現れたりした場合には、葉切除を検討することができます。

患者の身体状態

肺機能も手術を計画する際に考慮する必要がある要素です。患者によっては肺機能が低下しているため、部分切除または楔状切除しか受けられない場合や、手術を受けられない場合もあります。この場合、診断後に高周波アブレーションや術後補助療法を検討することができます。肺結節が複数ある場合は、より多くの肺組織を除去する必要がありますが、肺の機能上それが不可能です。この場合、肺の表在結節の一部を切除し、深部結節に対して高周波アブレーションを行うことができます。これらの患者は手術後に化学療法と標的療法を受ける必要があります。

医師の外科手術技術

胸腔鏡手術の応用は非常に普及してきました。この手術では外傷はほとんどなく、患者は早く回復します。当院で行っているシングルポート腹腔鏡手術（図2）は、侵襲性が低く、3cmの小さな穴を通してさまざまな肺の手術を行うことができます。単孔式腹腔鏡手術の技術を習得していない場合、特に医師によっては胸部を開いて肋骨を伸ばすなど、より外傷的な手術をしなければならない場合、肺結節の手術はより保守的なものとなり、経過観察期間が長くなり、診断が確定した後にのみ手術が行われる可能性があります。

図2 シングルポート腹腔鏡手術

病院の状況、正確な結節の位置特定方法

肺結節の治療においては、病院の設備の状態も非常に重要です。手術器具に加えて、より重要なのは肺結節の位置を特定する器具です。当院では単孔式腹腔鏡手術を行っているため、すりガラス結節を指で触ることは難しく、正確性にも欠けます。指で届かない部分もあるため、手術前や手術中に肺結節を正確に見つけるには、何らかの機器や方法が必要です。

図3 3次元画像化技術

3次元画像化技術（図3）は、多くの機器を必要としないため、臨床現場で最も広く使用されています。必要なのは、コンピューターと、肺結節の位置を特定して手術を計画するためのミミックス ソフトウェアのダウンロードだけです。これは実際には薄層 CT 画像を 3 次元グラフィックスに統合したもので、解剖学的な位置と気管支および血管との関係をより直感的に観察するのに役立ちます。しかし、この技術では肺結節の位置を特定する上で大きな限界があります。 CT 画像は肺が膨らんだ状態で収集されるため、生成される 3 次元画像は膨らんだ状態の肺の画像となります。しかし、手術中は肺は潰れて小さくなり、膨らんでいるときとは大きく異なります。肺結節が正確に区域の中央に位置している場合は、3 次元画像を利用して区域切除を行うと効果的です。しかし、結節が複数のセグメントの接合部にあったり、セグメントの端に近い場合、手術で結節を見逃したり、結節を細かく切断したりして、肺がんの再発につながる可能性があります。

現在、より高度な機器には、磁気ナビゲーションやより高度な LUNG-pro ナビゲーション技術を含む肺結節ナビゲーション システムがあります (図 4)。肺の奥深くにある結節は、染料を注入するかマーカーを置くことで見つけることができます。

図4 肺結節ナビゲーションシステム

手術室にモバイル CT を導入すると (図 5)、手術が容易になります。重慶大学付属癌病院の複合手術室には移動式CTが備え付けられています。患者に麻酔をかけた後、手術の体位を決め、位置決め針で位置を決めます。患者は麻酔状態にあり、位置決めはより正確で、患者は恐怖を感じず、リスクもありません。

図5 重慶大学癌病院のハイブリッド手術室のモバイルCT

肺の部分を外科的に切除する場合、肺の部分間の境界面を決定する必要があります。ほとんどの病院ではインフレ・デフレーション法を採用しています。しかし、肺気腫を患っている患者の中には、手術中に肺を適切に収縮させることができない人もいるため、この方法は適用できません。重慶大学付属癌病院の蛍光腹腔鏡（図 7）は、肺の各部分の境界面を正確に特定することができます。対応する肺動脈を切断し、インドシアニングリーンを静脈内に注入すると、除去される肺の部分に染色は現れません。この方法は正確で、手術時間が短縮され、最も精密な手術が可能になります。

要約すれば

小さな肺結節を観察するか手術するかは、大きさや固形成分の有無だけで決まるのではありません。また、各患者の個々の状況に基づいて、さまざまな要素を考慮し、個別の治療計画を策定するよう努める必要があります。小さな肺結節の正確な治療を実現するために、重慶大学付属癌病院胸部腫瘍センターのすべての医師は、単孔式肺結節手術を使用しています。当センターは世界最先端の設備を備えており、その総合力は世界をリードしています。常に患者の健康を守ります。

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