1 つの記事で学ぶ | IgA腎症の臨床症状から治療まで、どれくらいご存知ですか?

IgA 腎症 (IgAN) は世界中でよく見られる原発性糸球体疾患であり、我が国では末期腎疾患 (ESRD) の重要な原因となっています。 IgAN患者の20％～40％は発症後10～20年以内にESRDに進行します[1]。 IgAN は急速に進行し、害を及ぼすことがわかります。したがって、IgAN 患者にとって、タイムリーな診断と介入治療は非常に重要です。

IgANの発症機序

IgAは感染と戦うタンパク質です。腎臓組織に沈着すると、腎臓の血管から赤血球やタンパク質が尿中に漏れ出す可能性があります。 10～20年後には、腎臓組織への継続的な損傷により、完全な腎不全に進行する可能性があります。臨床的には、IgAN は一般に免疫複合体媒介性疾患または免疫原性疾患と見なされます。これは、免疫機能障害が直接的に病気を引き起こすわけではないが、病気の発生と進行に特別な役割を果たし、最終的にびまん性糸球体炎症反応と IgAN の形成を引き起こすことを意味します。

IgANの臨床症状は主に血尿とタンパク尿である。

IgAN には多様な病理学的症状があるため、臨床的特徴は多岐にわたりますが、主な臨床症状は血尿とタンパク尿です。

（１）血尿肉眼的血尿の場合、尿は赤色または暗褐色で、煙のような濁りを呈します。

（２）タンパク尿IgAN の経過中、尿中タンパク質損失の増加、特に持続的な増加は、通常、予後不良を示します。タンパク質損失量が 3 g/日を超えるなど多量の場合、ネフローゼ症候群を引き起こす可能性があります。

（３）疲労ほとんどの患者は疲労感を経験しますが、疲労感は重度になることもあり、喉の痛み、頭痛、呼吸困難、食欲不振、皮膚の乾燥、顔色の悪さ、体力の低下などの臨床症状が現れることもあります。この不快感と著しい疲労は数日間あるいはそれ以上続くことがあります。

（４）インフルエンザのような症状lgAN の経過中、肉眼的血尿にインフルエンザのような症状が伴うことがあります。患者は、全身倦怠感（痛みや眠気）、軽い発熱、背中の痛み、筋肉痛を経験します。上記の症状がすべて現れても、血尿が出ない患者もいます。

（５）アレルギー反応IgAN の進行過程では、アレルギー反応が関与することがよくあります。多くの患者は、IgA 沈着に関連している可能性がある、かゆみや広範囲の蕁麻疹を起こしやすい傾向があります。

IgANの確定診断：4つのステップ、1つの鑑別診断

（１）４段階のプロセス患者に血尿、タンパク尿、浮腫などの症状があり、IgAN が疑われる場合は、まず通常の尿検査を行い、次に通常の血液検査と腎機能検査を行い、最後に腎臓 B 超音波検査を実施する必要があります。これら 3 つの検査の結果で IgAN を明確に診断できない場合は、腎生検が必要になります。 IgAN の診断は腎生検に基づいて行う必要があります。糸球体メサンギウム領域に顆粒状の IgA 沈着が見られる場合にのみ、IgAN であると確認できます。

（２）１識別。 IgAN の診断では、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病腎炎との鑑別が必要です。

IgANはどのように治療されますか?

（１）支持療法を最適化する。 IgAN では、まず生活習慣の変更、血圧管理、心血管リスクへの介入など、最適化された支持療法を開始する必要があります。 24時間尿タンパク質が0.5gを超える患者には、高血圧の有無にかかわらず、アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬の使用が推奨されます。同時に、ナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤やエンドセリン受容体拮抗薬などの最適化された新しい支持療法薬が、IgANの治療において一定の結果を示しています。

（２）グルココルチコイド治療2021 年の KDIGO ガイドラインでは、最適化された支持療法を少なくとも 3 か月間受けたにもかかわらず、依然として 1 g/日を超えるタンパク尿がある患者は、6 か月間のグルココルチコイドによる治療を行う必要があると推奨されています。

研究では、経口グルココルチコイド療法により、IgAN 患者のタンパク尿が軽減され、ESRD への進行リスクが軽減されることが示されています。 2022年のTESTING研究の結果、減量ホルモン療法（0.4 mg/(kg·d)、最大用量32 mg/日、1か月あたり4 mgずつ徐々に用量を減らし、6～9か月の治療コースが示されました。さらに、感染を予防するために低用量のホルモンとスルホンアミドを併用する療法により、重篤な副作用の発生率を 70% 以上削減できます。

（３）免疫抑制剤による治療重篤な患者の場合、高用量の静脈内メチルプレドニゾロン「パルス療法」が必要になる場合があります。しかし、症状が軽い患者の場合、糸球体基底膜を安定させ、大きな分子タンパク質の通過を防ぐために、プレドニゾンなどの経口コルチコステロイドが通常推奨されます。プレドニゾンは、副作用を最小限に抑えるために、通常、毎朝 1 回または 1 日おきに服用します。さらに、シクロホスファミドなどの腫瘍化学療法の細胞毒性剤や、アザチオプリンやシクロスポリンなどの臓器移植の拒絶反応を防ぐために使用される一部の薬剤は、強力な免疫抑制効果があり、IgAN の治療に使用できます。

さらに、新しいブデソニド製剤、ヒドロキシクロロキンなどの潜在的TLR-9阻害剤、タダラフィルなどのB細胞活性化因子阻害剤、イプタコパンやナルソプリマブデンなどの補体経路阻害剤など、IgAN粘膜免疫の局所標的放出を調節する薬剤があります。これらの薬剤は、ある程度IgANを治療できます。

参考文献

[1]MORI YAM A T.IgA腎症の臨床的・組織学的特徴と治療戦略[J].Clin Exp Nephrol,2019,23(9):1089-1099.

[2] 劉景多IgA腎症の臨床症状、病因、診断および治療の経過[J]。武装警察医療ジャーナル、2014年、25(09):865-868。