脳のこのような「変形」は外科手術で除去できるのでしょうか?

著者: 王碩、首都医科大学北京天壇病院主任医師

中国医師会脳神経外科支部長

査読者: 王嘉偉、首都医科大学北京同仁病院主任医師

脳血管奇形は脳血管の異常な発達をきたす病気で、4つのカテゴリーに分けられます。最も一般的なものは動静脈奇形であり、その病理学的特徴は頭蓋内動脈と静脈の直接的なつながりです。脳出血、てんかん、頭痛、言語障害、手足のしびれ、視野欠損などの一連の臨床症状を引き起こす可能性があります。

主に動静脈奇形の治療についてお話します。

1. 脳血管奇形の治療法は何ですか?

脳血管奇形の主な治療法としては、外科的治療、塞栓療法（血管内介入療法）、定位放射線治療、併用治療、保存的治療などがあります。

手術は脳血管奇形に対する最も伝統的かつ古い治療法であり、19 世紀半ばから行われてきました。しかし、手術の有効性が大幅に向上したのは顕微鏡の導入後でした。現在でも手術が主な治療法となっています。治療法は開頭手術により異常血管奇形を直接除去し、治療効果を得るというものです。

塞栓療法は、カテーテルを使用して脳血管奇形部位を塞栓物質で「ブロック」し、動脈と静脈が互いに連絡しないようにする血管内治療です。

定位放射線治療はガンマナイフ療法とも呼ばれ、病変部に放射線を照射し、血管奇形の内皮細胞を変性、増殖させ、最終的には死滅させます。しかし、ガンマナイフ治療には長い時間がかかります。一般的に、治療後、血管奇形が閉塞するまでに約2～3年の観察期間が必要です。

併用治療は、動静脈奇形の特徴に基づいて行われることが多く、上記の治療法のうち2つまたは3つを組み合わせて使用​​することで、治癒率を高め、治療リスクを軽減します。治療を必要とする複雑な動静脈奇形によく使用されます。

海外の雑誌が多くの事例をまとめたメタ分析を行った。統計によると、脳血管奇形の3つの治療法のうち、外科的治療が最も優れており、96%の完全切除、つまり治癒を達成しています。塞栓療法の治癒率は10～20％程度と比較的低く、主に補助的な治療法として用いられます。ガンマナイフ治療では約 38% の治癒率を達成できますが、適切な適応を選択する必要があります。

したがって、重度の脳血管奇形の場合は、一般的に外科的治療が推奨されます。

2. どのような脳血管奇形が手術で除去できますか?

1つ目は出血性脳血管奇形です。脳出血は生命を脅かす可能性があり、一度起こると2度目、あるいは3度目の出血が起こることも少なくありません。出血率が年間2%～4%程度に低下するまでには、約10年かかる場合があります。したがって、これらの患者には積極的な介入を行う必要があります。

また、出血歴のある小脳血管奇形、テント下血管奇形、血管造影検査で動脈瘤を含むことが確認された脳血管奇形についても、出血の可能性が比較的高いため、積極的介入が推奨されます。

一般的に、破裂していない血管奇形の場合、グレード I および II には介入が推奨されます。ただし、グレード III 以上の重度や、機能領域を含むグレード IV および V の場合、介入による損傷が大きすぎるため、積極的な介入は推奨されません。

3. 脳血管奇形の手術を受ける前にはどのような準備が必要ですか?

すべての外科手術と同様に、脳血管奇形の手術では、患者が手術に耐えられるかどうかを確認するために、患者の基本的な身体状態をチェックする必要があります。例えば、心臓、肺、腎臓の機能の状態など、麻酔科では患者が麻酔を受けることができるかどうかを確認するための基本的な評価も行う必要があります。

病変の状態を評価し、手術がどの程度の効果をもたらすかを判断するために、磁気共鳴画像法、CT、血管造影などの検査も必要です。病変が手機能領域、言語機能領域などの機能領域に非常に近い場合は、機能的磁気共鳴画像検査を実施して、手術中に機能領域を回避して損傷をできるだけ避けることができるかどうかを評価することもできます。

したがって、脳血管奇形の手術前には主に 2 つの評価が行われます。 1つは日常的な身体状態の評価であり、もう1つは病変の状態と手術リスクの評価です。

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4. 脳血管奇形の手術は局所麻酔または全身麻酔で行われますか?

脳手術の99％は全身麻酔下で行われ、局所麻酔が選択されるケースはほとんどありません。そのため、脳血管奇形の手術も基本的には全身麻酔下で行われます。

全身麻酔に属する手術には、術中覚醒手術と呼ばれるものがあります。しかし、手術中は、患者は目を覚まし、手を動かしたり、話したり、いくつかの動作に協力したりといった特定の機能の必要性を判断しますが、手術全体は全身麻酔下のままです。

5. 脳血管奇形手術のリスクは何ですか?

いかなる手術にもリスクは伴います。 1つ目は死亡のリスクです。手術中の事故の可能性は非常に低く、麻酔も比較的安全ですが、それでも一定の死亡率は存在します。現在、世界における脳血管奇形手術の死亡率は約0.4％です。

もう一つは術後の障害のリスクであり、これも患者と医師にとって最も懸念される問題です。例えば、言語、四肢運動、協調、視覚、視野の障害などの機能喪失では、障害の程度は病変の位置と関連しています。病変が相対的なサブ領域内にある場合、通常は損傷はありません。しかし、病変が言語機能野、運動機能野などの機能領域にある場合、手術後に機能喪失の問題が生じる可能性があります。

6. 脳血管奇形の患者は手術後にどのようにフォローアップされるべきですか?

治療方法に応じて、患者のフォローアップの要件も異なります。

脳血管奇形の手術後、患者は定期的にフォローアップ血管造影検査を受け、奇形が完全に除去されたかどうかを確認する必要があります。文献によれば、脳血管奇形の 96% はきれいに除去できると報告されています。初回の検査が成功した場合は、1～2年ごとに検査を受けることができます。

このレビューでは主にいくつかの側面を検討します。一つ目は投薬状況です。患者は手術後に何らかの薬を服用する場合があります。例えば、てんかんのある患者も、てんかんのない患者も、周術期のてんかんを予防するために予防薬を服用することがあります。したがって、医師はこれらの患者を診察する際には投薬状況を理解する必要があります。てんかん治療薬は肝臓や腎臓の機能にダメージを与える可能性があるため、患者は肝臓や腎臓の機能を定期的にチェックすることも勧められます。

また、水頭症の有無など、患者の脳機能の回復を確認するためにCTやCT血管造影検査が必要です。CT血管造影検査では、残存血管奇形の有無を事前に確認することもできます。一般的に、特に塞栓治療を受ける患者の場合、治療の進行状況を把握するために、手術後 6 ～ 12 か月後に脳血管造影検査を繰り返す必要があります。その他の患者様の場合、特別な事情がない限り、通常は1～2年に1回の経過観察で十分です。

ガンマナイフ放射線治療を受ける患者の場合、血管閉塞の程度を確認するために、通常、手術後約1年または1年半後に血管造影検査が必要になります。手術後約3年経ったら、血管が詰まっていないか確認するために脳血管造影検査を再度行う必要があります。完全に塞がれば治癒したとみなされます。これらの患者様の場合、治癒したとしても、再開通が起こる可能性もあるため、手術後約 5 年後に再検査することをお勧めします。