再発性多発軟骨炎の患者は、気道ステント留置の前後にどのような特別な予防措置を講じるべきですか?

著者: 北京大学第一病院主任医師 王光発

査読者: 北京協和医学院病院主任医師 呉雪燕

再発性多発軟骨炎の患者の場合、気管軟骨がひどく損傷し、気道が狭くなって重度の呼吸困難が起こると、気道ステントを挿入しなければならないことがあります。

ステント植え込みは非常に厳密な作業であるため、ステント植え込み前に患者を評価する必要があります。

まず、原発性疾患はどのように制御されるのでしょうか?なぜなら、原疾患がコントロールされず軟骨の破壊が続くと、ステント留置の効果は良くないからです。ステント挿入を検討する前に、患者の状態が適切にコントロールされ、気道の炎症がそれほど重度ではないが、呼吸困難が残っていることを確認する必要があります。

次に、狭窄部位がどこにあるかを確認するために CT を使用する必要がありますか?狭い長さはどのように見えますか?それでステントを入れる必要があるかどうかを決めるのですか?

3番目に、肺機能の損傷の程度と気流の閉塞の程度を確認するために肺機能を評価する必要があります。多くの患者は非常に重篤な状態にあり、肺機能が非常に低下しています。フローボリューム曲線は非常に小さなループです。この患者の気道の炎症は現在ではコントロールされていますが、依然として重度の呼吸困難が残っています。何をするか？この患者にはステントが必要かもしれません。

4番目に、正常な気道の測定値はどの程度になるでしょうか?挿入されたステントは、通常の直径に近いものでなければなりません。 Y字型のもの、それともまっすぐなものを入れますか?病変が気管または主気管支にある場合は、直管チューブを使用します。気管と左右の主気管支がある場合は、Y字型の気管支を配置する必要があります。これは形状の選択です。

5 番目に、左主気管支、右主気管支、気管の狭い部分の長さを測定し、それに応じて異なる長さのステントを選択します。ステントが長すぎると入らない場合や、挿入した際に下の気管支の分岐部に肉芽組織が形成される場合があります。短すぎるとその狭い部分を支えられなくなってしまうので、注意する点はたくさんあります。

6 番目に、ステント留置は一般的に全身麻酔下で行われるため、患者が耐えられるかどうかを確認するために、対応する麻酔評価を実施する必要があります。全身麻酔は、安全性を確保し、手術時間を短縮し、患者の痛みを軽減するために非常に重要です。

全身麻酔が可能な場合は、全身麻酔を試みて、その後、安全が保証された状態で患者を人工呼吸器の下で退院させます。気管内挿管または硬性内視鏡を挿入することによって配置できます。

シリコンステントは、金属ステントのように気管チューブを通して挿入できるほど小さく縮めることができないため、配置がより困難です。シリコンステントはハードスコープを使用して留置する必要があるため、ハードスコープが挿入可能かどうかを評価する必要があります。

7番目に、喉頭軟骨を評価します。患者によっては喉頭軟骨に障害が生じる場合があります。喉頭軟骨がひどく変形していると、硬性内視鏡はおろか、気管内チューブすら挿入できません。この時点で、患者は気管切開を受ける以外に選択肢がない可能性があります。したがって、これらの術前評価は患者にとって非常に重要です。

誰もが理解する必要があるのは、ステント移植後に何らかの問題が発生する可能性があるということです。

ステントは異物であるため、患者は不快感を感じる可能性があります。ほとんどの患者は大丈夫で、長い時間が経てば適応して咳をしなくなります。ただし、咳が頻繁に出る患者さんもいますので、この時は特に注意が必要です。ステントは挿入したばかりなのでずれやすく、特にひどい咳をすると困ります。ずれてしまった場合はステントを抜かなくてはならないので、この時は咳止め薬を使用する必要があります。

図1 オリジナル著作権画像、転載禁止

もう一つの問題は、ステントを挿入した後、喀痰の排出に問題が生じることです。気道上皮は偽重層繊毛円柱上皮と呼ばれます。上皮細胞には常に拍動している繊毛がいくつかあります。その上に粘液の層があります。この粘液層は拍動によって段階的に大気道に運ばれ、その後咳とともに排出されます。ここに異物があり、ステントがそれを塞いでいると、粘液の輸送が困難になります。そのため、ステントを挿入した後、痰を吐くことができず、痰が肺に溜まって感染症を引き起こす人もいます。では、この時の痰の問題をどうやって解決すればいいのでしょうか？

一つは痰を薄めることです。去痰薬を使用したり、ネブライザーを使用したりして、痰を薄めるのも良いでしょう。

もう一つの方法は、患者に体位ドレナージを行わせることです。例えば、患者が咳をすることができない場合、患者に膝胸位を取らせ、ベッドの上で膝をつき、胸をベッドにつけさせます。こうすることで、下にある痰は重力によって流れ落ちていきます。これも一つの方法です。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

また、ステントが長期間留置されている場合には、肉芽組織が増殖して出血を引き起こし、喀血が起こることもあるので注意してください。この時点で、局所の肉芽組織を洗浄する必要があり、必要に応じてステントを除去する必要がある場合もあります。非常に稀な患者の場合はどうなりますか?内部にステントが配置されており、粘膜下の血管がステントに近接しているため、摩擦が発生します。血管が破れて大量出血を起こすと非常に危険です。血を吐く場合には、すぐに医師の診察を受けてください。

また、ステント留置後、呼吸困難が一時的に緩和されても、その後徐々に悪化する場合には、原疾患の悪化に特に注意するとともに、肉芽組織の増殖ではないかということにも注意が必要です。気道はもともと開いていたが、肉芽組織の増殖により再び閉塞した。肉芽組織が詰まった後は、速やかに除去する必要があります。

したがって、ステントを設置することで命が救われることもありますが、時間が経つにつれて多くの問題も発生します。患者自身もこの点について認識を強め、適時に医療を求め、適切な治療を受ける必要があります。