乳児の胆汁うっ滞性肝疾患によって引き起こされる黄疸の特徴は何ですか?どのような状況で外科的治療が必要になりますか?

著者: 鍾学梅、首都小児科学研究所小児病院主任医師

評者: 北京大学第三病院主任医師 朴 美華

乳児胆汁うっ滞性肝疾患の発生率は、年齢や原因の違いにより国や地域によって異なります。満期産児における発症率は約1/5000～1/2500とそれほど高くはありませんが、消化器科では比較的よく見られる疾患です。

一般的に、私の国では、乳児の胆汁うっ滞性肝疾患の主な原因は、感染症、胆道閉鎖症、遺伝性代謝疾患の 3 つです。胆汁の生成、分泌、排泄の障害が主な原因で、胆汁から正常に排泄される物質が排泄されず、血液、肝臓、肝外組織に残留し、一連の症状を引き起こします。

黄疸は乳児胆汁うっ滞性肝疾患の最も重要な症状です。生理的黄疸や母乳性黄疸とはどのように区別するのでしょうか?

ほとんどの子供は出生後に黄疸を発症する可能性があります。生理的な黄疸なのか病的な黄疸なのかを知ることは非常に重要です。

生理的黄疸は通常、出生後2～3日で現れ、4～5日目にピークに達し、その後、通常は7～10日以内に徐々に治まり始めます。通常、正期産児の場合​​は 2 週間を超えず、未熟児の場合は 3 ～ 4 週間を超えません。一般的に言えば、生理的黄疸の重症度はそれほど深刻ではありません。これは皮膚と強膜がわずかに黄色くなる症状で、通常は顔から始まり、徐々に体幹や手足に広がります。手のひらや足の裏は通常黄色ではありません。

病的な黄疸は通常、出生後 24 時間以内に早期に発症します。黄疸は一般的に重度で、子供は金色の人形のように明らかに黄色く見えることがあります。さらに、病的黄疸を患っている子供の手のひらと足の裏も著しく黄色くなります。胆汁うっ滞性肝疾患の小児では、黄疸が持続する場合や、通常は治まった後に黄疸が再発して徐々に悪化する場合があります。同時に、これらの子供たちの便の色は薄くなり、黄白色、灰白色、さらには粘土色になります。尿の色が濃くなります。ビリルビン値は著しく上昇し、その上昇は主に直接ビリルビンであり、トランスアミナーゼの上昇を伴います。身体検査では肝臓の肥大や組織の変化が明らかになる場合があり、一部の子供では脾臓の肥大がみられることもあります。

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生理的黄疸との区別が必要なことに加え、母乳性黄疸と呼ばれる症状もあります。母乳性黄疸の乳児の場合、黄疸が治まるまでに長い時間がかかることがあり、正期産児の場合​​は 2 週間以上、未熟児の場合は 3 週間以上かかることがあります。診察中、医師は赤ちゃんの授乳方法、つまり母乳で育てているのか、哺乳瓶で育てているのかについて詳しく尋ねます。赤ちゃんが母乳で育てられている場合、医師は赤ちゃんの反応、授乳状況、体重増加をさらに観察し、正常かどうかを確認します。黄疸が軽度で、赤ちゃんの授乳や体重増加が正常であれば、母乳性黄疸である可能性が高くなります。

胆汁うっ滞性肝疾患の乳児では、病因治療が非常に重要です。ウイルス感染の場合は抗ウイルス治療、細菌感染の場合は抗生物質治療が必要であり、予後は一般的に良好です。代謝性疾患による胆汁うっ滞は遺伝的な問題であるため、早期診断が特に重視されます。いくつかの病気は食生活の調整によって治療でき、臨床的に緩和することができます。もちろん、食事療法では治療できない遺伝性代謝疾患もあり、予後は悪くなる可能性があります。肝機能が低下し、最終的には肝不全に陥り、肝臓移植しか選択肢がなくなります。先天性胆道閉鎖症や先天性胆管嚢胞などの肝胆道系の解剖学的異常によって引き起こされる胆汁うっ滞には、外科的治療が必要です。

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外科的治療は主に先天性胆道閉鎖症と先天性胆管嚢胞の2つの疾患に適しています。私の国では、先天性胆道閉鎖症の発生率が比較的高いです。したがって、胆汁うっ滞性肝疾患の乳児の場合、最初の課題は胆道閉鎖症が存在するかどうかを判断することです。先天性胆道閉鎖症の場合、診断が遅れると手術の機会を逃す可能性があるため、早期診断が重要です。

現在、生後 60 日以内に診断を行い、古典的な肝管空腸吻合術、つまり葛西手術をできるだけ早く実施することが推奨されています。葛西手術を受けて大きな成果を得た子供もいます。しかし、先天性胆道閉鎖症の小児では、葛西手術後も黄疸の軽減効果が得られず、黄疸が持続したり、胆管炎が再発したりすることがあります（葛西手術後の胆管炎の発症率は約3分の1です）。胆管炎を繰り返し発症すると、肝機能が徐々に低下し、最終的には胆汁性肝硬変に進行する可能性があり、その場合は肝移植が検討されることがあります。

先天性胆道閉鎖症の診断が遅れた場合、つまり生後 4 か月後にのみ発見された場合、子供はすでに胆汁性肝硬変を発症していることが多く、そのため葛西手術を受ける機会を失います。肝機能の低下が進むと、腹水、出血、低タンパク血症などの症状が現れる場合があり、このときには肝移植も必要になります。