冠状動脈疾患、狭心症、心筋梗塞の関係は何ですか?ステントとブリッジのどちらが良いでしょうか?

著者: 張建軍、首都医科大学北京朝陽病院主任医師

評者: 北京病院主任医師 王芳

心臓には 3 つの冠状動脈があり、左に 2 つ、右に 1 つあり、左前下行動脈、左回旋動脈、右冠状動脈と呼ばれます。血液中の脂質が冠動脈の壁に沈着すると、冠動脈硬化性心疾患、略してCHDと呼ばれます。

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冠状動脈性心疾患は血液中の脂質沈着によって引き起こされます。血液中の脂質が血管内に継続的に沈着することは、川に沈泥が堆積することと同じです。沈泥を除去しなければ、川は塞がれてしまいます。

川の水の流れをスムーズにするためには、定期的に沈泥を取り除く必要がありますが、血管の沈泥を取り除くことはできないため、これらの脂質が血管壁に沈着するのを防ぐよう最善を尽くさなければなりません。脂質が沈着すると、さまざまな症状を引き起こす可能性があります。

最初の症状は狭心症です。

これは、脂質沈着が増えると血管が狭くなるためです。場合によっては、狭くなる過程でプラークが突然破裂し、血栓が形成されることがあります。このとき、患者は不快感を覚えます。

患者の症状が軽度の場合は、狭心症としてのみ現れます。例えば、歩くと痛みがひどくなったり、夜寝ているときに突然ひどい痛みを感じて痛みで目が覚めたりするような場合には、すぐにニトログリセリンを服用すると数分で痛みが和らぎます。これは最も一般的なものです。

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2番目のタイプは急性心筋梗塞です。

脂質が沈着し続けると、冠動脈の内腔に急性閉塞が起こり、血液供給不足により心筋が壊死します。これを急性心筋梗塞といいます。

患者は突然の痛み、大量の発汗、吐き気、嘔吐を経験し、血栓溶解療法または緊急手術のために急いで病院に搬送されなければなりません。治療しなければ死亡率は50%を超える可能性があります。

さらに、冠状動脈疾患は心不全、不整脈、突然死などの症状として現れることもあります。冠状動脈疾患の患者全体のうち、約 80% が突然死、つまり原因不明で突然死亡します。この状況は最悪だ。

したがって、冠状動脈疾患は非常に有害であり、積極的に治療する必要があると言えます。

冠状動脈疾患の患者はそれぞれ症状が異なり、治療法も異なります。

90% 閉塞している人もいます。医師は患者に「何か不快な症状はありますか？」と尋ねます。彼は、私は大丈夫で、何も悪くなく、やるべきことをやっていて、食べるべきものを食べていると言いました。動脈が70％閉塞すると、毎日激しい痛みに苦しみ、働けなくなる人もいます。歩くだけでも痛みが引き起こされることがあります。

以前は、閉塞が80％に達すると手術が必要でした。しかし、90% 閉塞の患者は不快感を感じず、症状もありませんが、70% 閉塞の患者は非常に不快感を感じ、症状が現れます。 90% 閉塞の患者には手術を行い、70% 閉塞の患者には手術を行わないというのは不適切です。そこで、心臓の要求に応じて手術を行うという新しい概念が生まれました。

患者の血管が90%以上ひどく閉塞すると、その血管から血液を供給する心筋は完全に壊死します。もともと農地の灌漑に使われていた川の下流ですが、農地のモロコシがすべて枯れてしまったようです。水をやる意味は何ですか？したがって、この時点で血管をブリッジしたりステントを入れたりすることは意味がありません。

しかし、別の患者の場合、血管が 70% 閉塞し、心筋虚血の症状や兆候が見られたものの、この血管によって血液が供給される心筋細胞はまだ救われる可能性があります。この場合、ステントやバイパス手術によってこれらの心筋細胞への血液供給を積極的に回復する必要があります。これを機能的血行再建術と呼びます。

現在、血管に非常に細い鋼線を挿入して血管の機能を検査し、さまざまな薬剤を使用し、シミュレーション条件下で病変が血管に何らかの影響を与えるかどうかを確認するという新しい技術があります。衝撃がある場合は手術が必要です。影響がなければ手術は必要ありません。したがって、患者が現在外科的治療を必要とするかどうかは、患者の具体的な状況によって決まります。

冠状動脈疾患の主な外科的治療法には、ステント留置術とバイパス手術の 2 つがあります。多くの患者は、ステントとバイパス手術のどちらが良いのか疑問に思うでしょう。

冠状動脈疾患の主な原因は血管の閉塞であり、それを解消する方法を見つける必要があり、そこでバイパス手術という概念が生まれました。川が塞がれたときに、川の向こう側に別の川を建設すると、川の塞がれが解消されるのと同じです。これを橋を架けると言います。

バイパスの正式名称は冠動脈バイパス移植術です。太ももから血管を取って、詰まった冠動脈を横切るように通すだけです。血液は元の血管ではなく、新しく作られた血流経路を通って流れるため、問題は解決します。しかし、このタイプの手術は非常に外傷性が高く、開胸手術が必要になります。

その後、ステント手術の方が便利で痛みもなく、胸を開く必要もないので、より優れていることがわかりました。血管を拡張するためにステントを入れるだけでよかったのです。現在、ステントは薬剤溶出ステントや薬剤溶出バルーンへとさらに進化しています。簡単なものであれば5分で完了しますが、複雑な場合は2～3時間かかることもあります。

冠動脈疾患の場合、ステントで治療したほうがよい病変もあれば、バイパス手術で治療したほうがよい病変、両方の手術法で治療したほうがよい病変、そして両方の手術法を併用する必要がある病変もあり、これをハイブリッド手術と呼びます。

例えば、国際的に新しい採点システムが開発されており、この採点システムは SYNTAX と呼ばれています。病変の位置、重症度、分岐、石灰化などのすべての要素を考慮してスコアを算出します。

スコアが 22 点未満の場合は、ステントが適切な選択です。スコアが 33 ポイントを超える場合は、バイパスを選択することをお勧めします。 22～33 ポイントの場合は、ステントまたはバイパスを選択できます。

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それにもかかわらず、まだいくつか問題が残っています。例えば、スコアリング上はバイパス手術に適しているが、重度の無気肺や肺気腫を患っており、開胸後に胸を閉じることができないなどの問題が発生する患者もいます。そこで現在では、さまざまな手術の欠点を回避し、他の誰も解決できない問題を「エリートチーム」を使って解決する、ハイブリッド手術と呼ばれる技術も存在します。