オルドス市の病院では新生児9人が感染した。彼らを罰するのではなく、事件の本質を反省すべきだ。

内モンゴル自治区オルドス中央病院で新生児の院内感染の発生が報告され、新生児9人が院内感染に苦しみ、そのうち3人が死亡した。国家衛生健康委員会の介入により、院内感染事件は迅速に終結した。この感染拡大は、病院の新生児科の集中治療室で大腸菌（EAEC）が水平感染したことが原因となった。つまり、これは完全に「人災」だったのです。予想通り、関係する指導者たちはすぐにさまざまな程度の処罰を受けた。しかし、処罰に焦点を当てるのではなく、事件の本質を振り返るべきだ。

新生児の院内感染事件が後を絶たない。新生児院内感染は、常に院内感染による被害が大きい分野です。一方では、新生児の免疫システムはまだ完全には発達しておらず、他方では、新生児の中にはより侵襲的な手術を必要とする場合も少なくありません。オルドス中央病院での院内感染事件を例に挙げてみましょう。公式報告書では、腸管付着性大腸菌（EAEC）の水平感染が示された。大腸菌は腸内に非常によく見られる細菌です。それらのほとんどは非病原性であり、特定の条件（免疫力の低下）下で病気を引き起こす可能性があるなど、条件付きで病原性を示すものは一部のみです。オルドス新生児院内感染事件は、新生児が集中治療室で腸管付着性大腸菌に感染し、自身の免疫力が弱かったこともあって発病した。

よく考えてみると、2年前の南方医科大学順徳病院での新生児感染、その年に世間を騒がせた西安交通大学の新生児院内感染事件など、毎年のように新生児院内感染事件が起きているようだ。同様の事件が起こるたびに、関係するリーダーが処罰され、問題が解決されないままになることが多い。実際のところ、関係する指導者を処罰するのではなく、事件の本質を反省すべきだ。

罰則を課すのではなく、事件の性質を振り返るべきだ。関係指導者に課せられた罰則は、この院内感染が「人災」であったことを示しているに過ぎない。短期的には良くなるかもしれませんが、根本的な問題は解決できません。根本的に問題に向き合い、解決できなければ、同じような問題は今後も発生し続けるでしょう。

深刻な人員不足

オルドス新生児病院感染事件の報告書から、看護スタッフの数が著しく不足しており、ベッドと看護師の比率が基準に達していないことがわかります。清明節の休暇中、集中治療室の消毒作業を担当する医療従事者は1人しか配置されておらず、主要ポストの人員要件が緩和された。

ICU の消毒を担当する衛生士は 1 人だけに割り当てられています。率直に言えば、人員不足と資金不足が原因です。ベッド数と看護師数の比率は基準に達しておらず、深刻な看護スタッフ不足はどの三次医療機関も直面している問題です。介護の仕事は忙しくて給料も安いので、私と一緒に働いていた介護士の多くが他業種へ転職していきました。看護職員の流入がないどころか、看護職員の流出が続いており、看護職員不足はますます深刻化しています。

一部の病院では、ベッド対看護師比率の基準をかろうじて満たしているにもかかわらず、患者数の増加に直面すると、ベッドを追加したり、ベッドを吊るしたりする現象が一般的であり、最終的にベッド対看護師比率は依然として基準を満たしていません。したがって、看護スタッフの待遇を改善し、投資を増やし、優秀な看護人材を確保することが最優先事項です。

問題を隠蔽または過少報告する

いつからか、問題に遭遇すると、それをできるだけ「隠す」ことが習慣になってしまったようです。数か月前の鉱山労働者の死亡事件も当初は隠蔽され、救助の最適なタイミングを逃した。今回の院内感染事件については、4月5日の新生児感染第1例目から11日の新生児感染第9例目まで、病院側が現地衛生行政部門に適時報告しなかったため、その後の医療・処理業務に悪影響を及ぼした。

問題が発生した場合は、必ず速やかに報告してください。隠蔽したり、報告を怠ったりすると、問題はさらに悪化するだけです。

概要: 院内感染の発生は、家族に苦痛をもたらすだけでなく、医療および保健システムにも大きな悪影響を及ぼします。罰則を課すのではなく、院内感染事件の本質を見極め、看護職員の待遇を改善し、大きな人材不足を解消し、問題に積極的に対処し、隠蔽や報告不足を拒否し、同様の事件が起こらないようにすべきである。