致命的な皮膚感染症：壊死性筋膜炎

最近、当科には「壊死性筋膜炎」の患者さんが多数来院し、治療に来られています。彼らのほとんどは命の危険を伴う救助活動を生き延びた。

例えば、背中に小さな膿瘍がある陳さんという老人がいました。彼はそれを深刻に受け止めず、村の診療所で2週間カッピング治療を受けた。しかし、背中の腫れと痛みは改善せず、ますますひどくなっていきました。また、悪寒と高熱があり、普通に立つことができず、夜眠れず、食事もできなかった。そこで、この陳老人は治療のために私たちの外来診療所に来ました。医師は、これは小さな膿瘍ではなく壊死性筋膜炎であると告げ、直ちに陳さんを入院させて緊急手術を受けるよう手配した。

陳さんが入院したとき、彼の全身状態は非常に悪かった。高熱、貧血、低タンパク血症、高血糖があり、凝固機能、肝臓機能、腎臓機能もさまざまな程度に異常でした。入院当日の夜、彼は背中の膿瘍の緊急切開と排膿手術を受けた。手術中に、陳さんの背中の皮膚が壊死し、皮下筋膜層に大量の黄白色の膿が見え、膿瘍腔内には壊死組織の広い範囲があることがわかった。手術後は、感染予防、水分補給、低タンパク血症の是正などの支持療法が行われた。

患者の全身状態が安定した後、創傷部の壊死組織を除去するために背部デブリードマンが再度実施されました。手術中に背中の傷の大きさが約30cm×40cmであることが判明しました。同時に、背中の傷にはポータブル陰圧閉鎖療法（NPWT）システムが適用されました。 2 回のデブリードマンと陰圧治療の後、患者の全身状態は大幅に改善し、ポータブル陰圧創傷治療システムを装着して退院しました。

1週間の療養の後、患者は再び入院した。当科の創傷治療チームの医師らは、陳さんの傷を閉じるために最後の手術を行うことを決定した。手術の結果、背部の傷口の壊死組織は除去され、肉芽組織は新鮮であったため、傷口を閉じる条件が満たされていることが判明しました。しかし、患者の背中の皮膚は部分的に壊死しており、直接縫合することができなかったため、背中の傷を完全に覆うために局所皮膚皮弁移植が使用されました。

1. 壊死性筋膜炎とは

これは何の病気ですか？それはとても危険です。壊死性筋膜炎は聞き慣れない病気で、よく知られているわけでもないかもしれませんが、非常に危険な軟部組織感染症であり、筋膜組織の細菌感染症です。

筋膜は人体全体を満たす基本的な構造です。骨は体の内外の形状を決めるだけでなく、循環器系、神経系、リンパ系など体の他のすべてのシステムを支える構造も提供します。それは軟組織の「骨格」と考えられています。

筋膜は特殊な線維芽細胞によって合成・分泌されるコラーゲンによって形成され、筋膜の機能もコラーゲンによって担われます。まず、コラーゲンには細胞マトリックスと組織を結合する粘着性があります。第二に、これらのコラーゲンは波状のパターンで配置されています。体の組織が外部の力によって引っ張られると、これらの波状のコラーゲンは伸張と剪断に効果的に抵抗し、体の組織が簡単に引き裂かれるのを防ぎます。筋膜には深層筋膜と表層筋膜の 2 種類があり、体全体に存在します。浅筋膜は皮膚の下にあり、主に脂肪を含む疎性結合組織で構成されています。これは脂肪吸引によって最も損傷を受けやすい層でもあります。さらに深刻な合併症は壊死性筋膜炎です。

壊死性筋膜炎患者の皮膚感染は皮下筋膜組織に沿って急速に広がり、大量の組織壊死を伴います。感染と壊死は相互に促進し合い、感染の制御を困難にします。少しでも遅れると、最悪の場合、生命を脅かす中毒性ショックが発生し、最悪の場合、四肢が破壊される可能性があります。

壊死性筋膜炎になりやすい人は誰ですか?

急性壊死性筋膜炎は、糖尿病、末梢血管疾患、免疫不全、薬物乱用、アルコール依存症、肥満、高齢疾患の患者によく見られます。初期症状としては、発熱や蜂窩織炎がよく見られます。その病原体には、黄色ブドウ球菌、嫌気性細菌、グラム陰性細菌、さらには真菌も含まれます。急性壊死性筋膜炎は、蜂窩織炎を主な症状として、最初はゆっくりと進行することがあります。医師はこれを一般的な外科的感染症だと考え、深刻に受け止めないことが多く、誤診や診断漏れにつながる可能性があります。

糖尿病は特に重要な危険因子です。冒頭で述べた「壊死性筋膜炎」の患者は、いずれも糖尿病の病歴があり、血糖コントロールが不良です。

3. 臨床症状と徴候

1. 局所症状

（１）皮膚の赤み、腫れ、痛み：初期段階では皮膚が赤く腫れ、境界が不明瞭で痛みを伴います。この時点ですでに皮下組織は壊死しており、リンパ管も破壊されているため、リンパ管炎やリンパ節炎が起こることは稀です。場合によっては、病気がゆっくりと進行し、初期段階では潜伏状態のままになることもあります。患部の皮膚は赤または白くなり、浮腫状で圧痛があり、病変の境界は不明瞭で、びまん性蜂窩織炎として現れ、皮下のガス蓄積により皮下の捻髪音が感じられることがあります。

（２）患部の痛みやしびれの緩和炎症組織の刺激と病原体の侵入により、感染初期には激しい痛みが生じます。しかし、病変部位の感覚神経が損傷されると、激しい痛みがしびれや麻痺に置き換わることもあり、これがこの病気の特徴の一つです。

（３）血水疱：栄養血管の破壊や血管塞栓により、皮膚の色が徐々に紫色や黒色に変わり、血液を含んだ水疱や水疱が現れます。

（4）強い悪臭を伴う血性の滲出液：皮下脂肪と筋膜が浮腫み、滲出液は粘着性があり、濁って黒くなり、最終的には液化して壊死します。滲出液は強い臭いのある血の混じった漿液です。壊死は広範囲かつ徐々に広がり、時には皮下ガスが発生し、検査で捻髪音が聞こえることもあります。

2. 全身中毒症状

病気の初期段階では、局所感染の症状はまだ軽度ですが、患者は悪寒、発熱、食欲不振、脱水、意識障害、低血圧、貧血、黄疸などの重篤な全身中毒症状を示し、低血圧や頻脈を伴うこともあります。この症状は、蜂窩織炎、膿瘍などの一般的な局所感染症とは異なります。適切な時期に治療しないと、播種性血管内凝固症候群や敗血症性ショックが発生する可能性があります。播種性血管内凝固症候群と敗血症性ショックが発生すると、臨床死亡率は 2 倍になるため、深刻に受け止める必要があります。局所症状の重症度と全身症状の重症度の非対称性は、この疾患の主な特徴の 1 つです。

3. 身体的兆候

（１）皮下筋膜の浅層に広範囲の壊死が見られ、周囲の組織にトンネル状に広がっている。

（２）精神状態の変化を伴う重篤な全身中毒症状。

（３）病変は筋肉には及ばない。

IV.臨床検査およびその他の補助検査

血液検査、血清電解質、血糖値、尿検査、血液細胞診、血清抗体、画像検査、生検、超音波検査などが含まれます。

5. 診断方法

（１）軽度から中等度の皮下蜂窩織炎を伴う広範囲の表層筋膜壊死。

（２）皮膚の周囲に広い下縁があり、皮膚は青白く、水傷や血痕がある。

（３）血性の漿液性または膿性の滲出液がある。

（４）好気性細菌と嫌気性細菌の混合感染の場合、皮下にガスが発生し、膿は糞便臭を放ちます。したがって、広範囲の筋肉壊死を主な特徴とするガス壊疽と区別する必要があります。

どのように治療すればいいですか？

急性壊死性筋膜炎を理解し、早期に診断することが重要であり、診断が確定したら、外科的デブリードマンがこの病気の治療の鍵となります。壊死した筋膜の位置は隠れていて検出が難しいことが多く、壊死した組織を完全に除去するには繰り返し手術を行う必要があります。従来の治療計画では、壊死した筋膜を機械的に除去するための複数回の手術と、繰り返しの包帯交換が必要となり、患者にとって非常に苦痛となります。現在、急性壊死性筋膜炎の治療には、段階的な多段階デブリードマントとNPWTの方法が一般的に使用されています。それぞれの手術は、手術時間をできるだけ短縮し、大量出血を避け、良好な結果を得るために行われます。 NPWT は傷口から膿を継続的かつ効果的に排出し、膿瘍の再発を防ぐことができます。持続的かつ均一な負圧吸引により、局所の血液循環を改善し、肉芽組織の成長を刺激します。創傷の肉芽組織が新鮮な場合は、直接縫合、皮膚移植、または皮弁移植によって創傷を覆います。補助治療には、全身支持療法（水分と電解質の不均衡、貧血、低タンパク血症の是正）が含まれます。エレメンタルダイエット;高圧酸素療法など

要約すると、壊死性筋膜炎には注意する必要があり、急速に進行する皮膚や軟部組織の感染症については、早期診断と治療を確実に行うために速やかに医師の診察を受ける必要があります。同時に、皆様にはご自身の免疫力を高めるために良い食生活や生活習慣を身につけていただくようお願いしたいと思います。糖尿病などの慢性の全身疾患を患っている場合は、病状をコントロールしなければなりません。

（北京市方山区梁祥病院、張濤）