スタチンの選び方は？

スタチンは脂質低下およびプラーク安定化の分野で重要な役割を果たします。現在、臨床現場で一般的に使用されているスタチンには 7 種類あります (アトルバスタチン、ロスバスタチン、シンバスタチン、プラバスタチン、ロバスタチン、フルバスタチン、ピタバスタチン)。各スタチンの化学構造が異なるため、その物理化学的性質と臨床応用はそれぞれ異なります[1-2]。

1. 脂質低下の強度

スタチンの種類や投与量によってコレステロールを低下させる程度には一定の差がありますが、スタチンの投与量を 2 倍にした場合、低密度リポタンパク質コレステロール (LDL-C) のさらなる低下は約 6% に過ぎず、いわゆる「6% スタチン効果」となります。

表1 スタチンのコレステロール低下効果

2. 半減期

ロバスタチン、シンバスタチン、プラバスタチン、フルバスタチン：約 1 ～ 4 時間。アトルバスタチン、ロスバスタチン、ピタバスタチン：10時間以上[4]。

3. 親水性/親油性

一般的に、親油性の高いスタチンは肝臓（効果を発揮するため）、筋肉細胞、血液脳関門に容易に進入し、中枢神経系や筋肉に影響を及ぼす可能性があります。親水性が高いスタチンは溶解性が高く、筋肉細胞や血液脳関門に入りにくいです。これらは肝臓にのみ効果を発揮し、中枢神経系や筋肉への影響は比較的少ない[5]。

• 親油性：ロバスタチン、シンバスタチン、フルバスタチン、ピタバスタチン

• 親水性：プラバスタチン、ロスバスタチン

• 両親媒性（水溶性および脂溶性）：アトルバスタチン

親油性の順序は、プラバスタチン < ロスバスタチン < アトルバスタチン < フルバスタチン < ピタバスタチン < ロバスタチン < シンバスタチンです。

4. 薬物代謝

• アトルバスタチン、シンバスタチン、ロバスタチン：主にCYP3A4経路で代謝される

• フルバスタチン：主にCYP2C9経路で代謝される

• ロスバスタチン：約10%がCYP2C9経路で代謝される

• ピタバスタチン: CYP2C9 によってわずかに代謝される (CYP によってほとんど代謝されないと表示)

• プラバスタチン：CYPによって代謝されない

したがって、プラバスタチン、ピタバスタチン、ロスバスタチンは、CYP 代謝を必要とする他の薬剤と相互作用する可能性が低くなります。

5. 薬を飲む時間

薬を服用するタイミングは、主に薬の半減期と食事の影響という 2 つの要因に関係します。

• アトルバスタチン、ロスバスタチン：半減期が長く、一日の決まった時間に服用できます。

• シンバスタチン、プラバスタチン、フルバスタチン、ピタバスタチン：半減期が短いため、就寝前に服用してください。

• ロバスタチン：食事で吸収が良くなるので夕食時に摂取する

6. 副作用

中国人におけるスタチンに対する副作用の全体的な発生率は 7.46% です。発症率の順位は、胃腸症状（3.942%）＞肝臓症状（1.295%）＞筋肉症状（1.173%）＞神経症状（0.653%）となっている。さらに、糖尿病の新規発症などの副作用もある[6]。そのうち、筋肉痛の副作用は遺伝子検査によって予測することができます。

• 肝機能異常

肝機能異常は主にトランスアミナーゼ値の上昇として現れ、用量依存的に約 0.5% ～ 3.0% の発生率を伴います。研究によると、アトルバスタチンは臨床現場で最も一般的に使用されているスタチンの 1 つであり、肝臓に損傷を引き起こす可能性が最も高いことがわかっています。これは主に薬を服用してから 3 か月以内に起こり、男性、中高年の患者、基礎疾患のある患者によく見られます。ほとんどの場合、軽度の肝障害であり予後は良好です[7]。

• 筋肉への副作用

スタチン関連の筋肉合併症には、筋肉痛、筋炎、ミオパシー、横紋筋融解症などがあり、発生率は 1% ～ 5% (RCT 研究結果) または 5% ～ 10% (観察研究結果) です。横紋筋融解症はまれです。

ロバスタチン、シンバスタチン、またはアトルバスタチンを単独で使用した場合、プラバスタチンまたはフルバスタチンを単独で使用した場合よりも、横紋筋融解症の発生率が高くなります。横紋筋融解症はスタチンに対する稀で重篤な副作用である[8]。そのメカニズムは現時点では不明ですが、薬物代謝の阻害に関係している可能性があり、その結果、血中薬物濃度が上昇し、コエンザイム Q10 の生合成が阻害されると考えられます。

• 血糖値への影響

スタチンを長期にわたって使用すると、スタチンの影響により糖尿病が新たに発症するリスクが高まります。新規糖尿病発症率は、高強度スタチンの方が通常用量スタチンよりも高かった（12%対9%）。

アトルバスタチン、ロスバスタチン、シンバスタチン、フルバスタチン：正常血糖の被験者および 2 型糖尿病患者の血糖コントロール障害に対して同様の効果があります。
ピタバスタチン、プラバスタチン：血糖調節に中立的な効果があり、ピタバスタチンは糖尿病患者の血糖コントロールを改善することさえできます。

スタチンの心血管疾患に対する予防効果は、新規糖尿病発症のリスクよりも大きい。糖尿病のリスクが高い人でも、糖尿病患者でも、スタチン治療の適応がある人はスタチンの服用を主張すべきです。

• その他の副作用

スタチンのその他の副作用には、頭痛、不眠症、うつ病、消化不良、下痢、腹痛、吐き気などの胃腸症状などがあります。

7. 特別な患者に対する薬剤の選択

• 糖尿病患者にはピタバスタチンとプラバスタチンが推奨されます。

• 腎機能異常のある患者の場合、アトルバスタチンが第一選択薬であり、フルバスタチンは禁忌である。腎機能に異常のある患者がスタチンを使用する場合は、投与量を適切に減らす必要があります。

• 肝機能に異常のある患者には、プラバスタチンとピタバスタチンが推奨されます。トランスアミナーゼ値が正常上限値の3倍を超えて上昇した場合は、投与量を減らすか、薬剤の投与を中止する必要があります。

• 複数の心血管系薬剤と併用する場合は、プラバスタチン、ピタバスタチン、ロスバスタチンが好ましい[9]。

参考文献:

1. 中国血中脂質管理ガイドライン改訂に関する合同専門家委員会中国の血中脂質管理ガイドライン（2023年）。中国心血管疾患ジャーナル、2023年、51(03):221-255。 DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038

2. 高齢脂質異常症患者におけるスタチンの使用に関する中国専門家のコンセンサス（2015年）、中国内科雑誌、2015：467-4773。

3. 鄧建偉、郭東、周宏豪。血中脂質を低下させるスタチンの薬物動態に関する研究の進歩[J]。中国臨床薬理学治療学誌、2007年、(08):850-860。

4. 中国医師会内分泌部門脂質代謝グループ。中国における脂質異常症を合併した2型糖尿病の予防と治療に関する専門家のコンセンサス（2017年改訂版）[J]。中国内分泌代謝学会誌、2017年、33(11):925-936。

5. 李丹丹、タオタオ。スタチンの化学構造と物理化学的性質がその有効性と薬物動態特性に及ぼす影響[J]。中国医薬産業ジャーナル、2012年、43（06）：497-502。

6. 国立循環器疾患専門委員会、心臓代謝医学委員会。スタチン不耐性の臨床診断と治療に関する中国の専門家のコンセンサス[J]。中国循環ジャーナル、2024年、39(2):105-114。

7. ジャン・リンシュアン、チェン・マオウェイ。アトルバスタチン誘発性肝障害の臨床的特徴の解析[J/OL]中国一般診療、1-5[2024-03-28]。 http://kns.cnki.net/kcms/detail/13.1222.r.20231201.1006.002.html。

8. Caso G、Kelly P、McNurlan MA、他スタチン治療を受けている患者のミオパシー症状に対するコエンザイムQ10の効果［J］． Am J Cardiol、2007、99(10):1409。

9. ハン・ジアハオ、劉天天、ガオ・ヤン。スタチン関連ミオパチーとそのメカニズムに関する研究[J]。中国老年心血管・脳血管疾患ジャーナル、2018年、20(11):1221-1223。