尿酸値は下がったが、「嵐」がまた来ている？

著者: 李傑成 北京大学人民病院

評者: 北京大学人民病院主任医師 李文海

痛風患者の血中尿酸値が下がれば痛風は起こらなくなると多くの人は信じています。しかし、そうではありません。血中尿酸値を下げると痛風発作のリスクを減らすことができますが、尿酸値を下げる治療中に痛風発作が再発することは珍しくありません。これはなぜでしょうか?多くの痛風および高尿酸血症患者はこの点について混乱しています。最初から始めてあなたの質問に答えてください！

1. 痛風と血中尿酸

過去 30 年間で、わが国における高尿酸血症と痛風の罹患率は劇的に増加しており、明らかに若年化の傾向が見られます。高尿酸血症と痛風は、慢性腎臓病、高血圧、脳血管疾患、糖尿病などの疾患の危険因子であり、早死の予測因子でもあります。痛風発作が頻繁に起こると、尿酸結晶が沈着し、痛風結節が形成されることがあります。痛風結節による関節の損傷、痛風結節の破裂によって形成される治癒困難な皮膚洞、深部痛風結節による神経の圧迫は、いずれも痛風患者の生活の質に深刻な影響を及ぼします。

図1 著作権画像、転載禁止

2. 尿酸値を下げることが痛風治療の鍵

高尿酸血症は痛風の前提条件であり、痛風の原因です。したがって、血中尿酸値をコントロールすることが痛風発作を抑制する基本であり、尿酸値を下げる治療が痛風を治す鍵となります。

図2 著作権画像、転載禁止

3. 慢性高尿酸血症患者の血中尿酸値の変動は痛風発作を引き起こす可能性がある

尿酸は一連の代謝異常および血行動態異常の指標ですが、血中尿酸値が高いからといって必ずしも痛風を意味するわけではありません。高尿酸血症は痛風発作の重要な危険因子の一つです。慢性高尿酸血症は痛風発作の根本原因であり、必要条件です。これを踏まえると、血中尿酸値の変動により、関節周囲の組織に尿酸結晶が露出し、痛風発作の原因となります。

日常生活では、痛風患者の血中尿酸値は健康な人よりも高いのが普通ですが、患者の血液や組織液中の遊離尿酸や、関節や周囲の軟部組織に沈着した尿酸結晶は、実際には比較的安定した状態にあります。尿酸値を下げる薬を使用する場合、尿酸値が「急激に」低下すると、この動的バランスが崩れます。このとき、関節の滑液や組織液中の血中尿酸も減少し、関節に付着した尿酸結晶の表面が溶解します。しかし、尿酸結晶が溶解すると、針状の尿酸結晶が大量に放出され、それが身体を刺激して免疫反応を生じさせ、痛風性関節炎の二次的な発作を引き起こします。この状況は、尿酸値の急激な低下によって引き起こされる痛風の繰り返し発作であり、「結晶溶解痛」と呼ばれ、痛風患者が尿酸値を下げる過程でよく見られる現象です。

尿酸値を下げる治療中に痛風発作を軽減するための具体的な対策

1. 尿酸降下薬の初期治療は急速ではなくゆっくりと行うべきであり、薬の投与量は大量ではなく少量であるべきです。例えば、アロプリノール50mg、フェブキソスタット20mg、ベンズブロマロン50mgという最小用量から開始し、2～5週間に1回血中尿酸値を検査し、血中尿酸値の減少度合いに応じて徐々に薬剤の投与量を増やしていきます。尿酸降下剤の選択や投与量は、肝機能検査や腎機能検査の結果と合わせて医師の評価のもとで決定する必要があります。許可なく薬の服用を中止、変更、増量しないでください。

2. 尿酸値を下げる治療の初期段階と同時に予防薬を使用することで、痛風発作の頻度をさらに減らすことができます。予防薬としては、主に1日0.5～1.0mgのコルヒチンを服用しますが、少量の非ステロイド性抗炎症薬も併用します。予防治療として、関連する抗炎症薬と鎮痛薬を3～6か月間使用する必要があります。具体的な時間は尿酸結晶の溶解に応じて決定することができ、薬を中止する時間もこの期間内であればよい。

3. シクロスポリン、アスピリンなど、血中尿酸値に影響を与える薬剤は慎重に使用してください。朝の尿 pH が 5 未満または尿酸混合腎結石の患者は、尿酸を下げながら尿をアルカリ化する適切な薬を服用し、定期的に尿 pH を監視して腎結石の発生を減らす必要があります。

4. 生活習慣を変えることは、痛風発作を減らすためのシンプルで簡単かつ効果的な方法です。高尿酸血症や痛風の患者は、尿酸値を下げてから最初の 3 ～ 6 か月間は、特に痛風になりやすい足、足首、膝、手の関節を温かく保つように注意する必要があります。これは痛風発作を軽減し、予防する効果的な手段です。短期間に大量のアルコールを飲んだり、プリンを多く含む食品を過剰に摂取したり、急激に体重が減ったり、運動後に脱水症状を起こしたりすると、血中尿酸値が急激に上昇し、痛風発作を引き起こします。したがって、適切なライフスタイルが高尿酸血症と痛風を防ぐ最善の方法であると考えられます。

図3 著作権画像、転載禁止

図4 著作権画像、転載禁止