グルココルチコイド - IgA 腎症の治療における「諸刃の剣」。明確に使用するための 6 つの質問と 6 つの回答!

IgA 腎症 (IgAN) は、腎組織のメサンギウム領域における IgA または IgA 優位の免疫グロブリンの拡散沈着を特徴とする原発性糸球体疾患です。私の国では慢性腎臓病の一般的な原疾患でもあります。この疾患の発生、進行、診断、治療に関する理解は大きく進歩しましたが、その病因はまだ明確に解明されておらず、効果的な治療法もまだ不足しています[1]。グルココルチコイドは、抗炎症作用、免疫抑制作用、抗アレルギー作用を持ち、糸球体疾患において最も広く使用されている免疫調節剤です。しかし、多くの副作用があるため、臨床応用には依然として多くの制限があります。編集者は、IgANとグルココルチコイドに関連する6つの問題を要約し、皆さんと共有しました。

1. すべての IgAN 患者はグルココルチコイドによる治療が必要ですか?

いいえ。

腎機能が正常な IgAN 患者の場合、尿タンパク質が 1.0 g/日未満であれば、アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬を使用できます。これら2種類の薬は血圧を下げる効果に加え、尿中のタンパク質を減らし、腎臓を保護する効果もあります。これらは慢性腎炎、特に混合タンパク尿を伴う腎炎の基本的な治療薬です。なお、これら 2 種類の薬剤はどちらか 1 つしか選択できず、併用は現時点では推奨されていません。

2. IgAN 患者はいつグルココルチコイドによる治療が必要になるのでしょうか?

KIDGOガイドラインでは、患者は3～6か月間の最適な支持療法（アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬と血圧コントロールを含む）を受けることを推奨している[2]が、持続性タンパク尿が1g/日以上かつ糸球体濾過率が50ml/(分·1.73m2)以上の患者は、6か月間のグルココルチコイド治療を受けるべきである。

3. IgAN 患者におけるグルココルチコイドの使用原則は何ですか?

グルココルチコイドによる腎臓病の治療は、十分な用量から開始し、徐々に用量を減らし、長期にわたって状態を維持するという原則に従う必要があります。また、個別治療の原則、つまりタイムリーで適切、そして各個人に合わせた治療に従う必要があります。治療サイクル、投与量、維持療法の期間は、患者の年齢、原因、病状、治療への反応、再発の可能性に基づいて決定されます。

4.IgANに対するホルモンショック療法とは何ですか?

ホルモンショック療法とは、短期間に大量のグルココルチコイドを経口または静脈注射することを指します。この方法は病気の悪化を素早く抑制することができます。 IgAN に一般的に使用されるパルス治療レジメンは、メチルプレドニゾロン 1 g/日を 3 日間連続して毎月 1 回、合計 3 回点滴または静脈注射し、経口プレドニゾン 0.5 mg/kg を 1 日おきに 1 回、合計 6 か月間投与するというものです。

5.グルココルチコイドの副作用は何ですか?

グルココルチコイド治療の一般的な副作用には、二次感染、ナトリウムおよび水分の貯留、骨粗鬆症、耐糖能障害、胃腸症状、神経症状などがあります。腎臓病患者の場合、推定糸球体濾過率が低いほど、また血清クレアチニン値が高いほど、グルココルチコイド関連の有害事象のリスクが増加することが研究で示されています。

6. グルココルチコイドの副作用を軽減するにはどうすればいいですか?

グルココルチコイドの副作用を軽減するためには、まず副作用の少ないホルモンを選択する必要があります。第二に、薬の服用量と服用時間を厳守し、勝手に服用量を減らさず、必ず医師の指示通りに服用してください。最後に、日常生活における悪い生活習慣を変え、適切な食事、規則正しい仕事と休息、運動量の増加などの良い習慣を身につけ、体力を向上させ、グルココルチコイドの副作用を軽減する必要があります。

さらに、低用量ホルモンとタクロリムスの組み合わせなど、グルココルチコイド療法に加えて免疫抑制剤を併用すると、IgANの治療においてより良い治療効果とより少ない副作用が得られる[3]。他の研究では、感染予防のために半量のホルモンとスルホンアミドを併用した治療法により、有効性に影響を与えることなく、重篤な副作用の発生が 80% 以上減少したことが明らかになっています。現在、グルココルチコイドの副作用を軽減する研究はある程度進歩しています。(1) フルグルココルチコイド療法と比較して、ハーフグルココルチコイド+レニン-アンジオテンシン系阻害剤は、IgAN患者の有害事象の発生を減らすことができ、IgANの治療のためのより良い選択肢となる可能性があります。 （２）レニン・アンジオテンシン系の遮断を最適化することにより、新たな経口ブデソニド標的放出製剤であるTRF-ブデソニドの使用は重篤な全身性副作用を軽減することができるが、その忍容性および腎転帰を改善するかどうかは、さらに大規模な試験で実証する必要がある。

まとめ

グルココルチコイドは、IgAN の有効な治療手段として、長年にわたり幅広い分野で使用されており、確かな有効性を持っています。しかし、グルココルチコイドの使用にはリスクと利点の両方があります。治療過程で多くの重篤な副作用が発生する可能性があります。それは「諸刃の剣」とも言えるでしょう。臨床応用においては、長所と短所を比較検討し、患者にとっての悪影響を最小限に抑えるために、患者に合わせた個別の治療計画を策定する必要があります。今後は、IgAN の進行を遅らせるために、より安全で効果的な薬剤の探索が求められます。

参考文献:

[1] Liu Kaixiang、Gong Rong、Feng Jie、Xie Xisheng。 IgA腎症の治療におけるグルココルチコイド単独療法の系統的レビュー[J]。中国伝統医学と西洋医学の統合腎臓学ジャーナル、2020年、21(04):321-327。

[2]RADHAKRISHNAN J、CATTRAN D C. 糸球体腎炎に関するKdigo診療ガイドライン：（ガイドライン）ライン間の読み方-個々の患者への適用［J］。腎臓国際誌、2012年、82:840-856。

[3] 楊林IgA腎症の治療における低用量ホルモンと併用したタクロリムスの効果に関する観察[J]。中国実用医学雑誌、2021年、48(09):104-107。