骨折後に内部固定を外すべきでしょうか?これは問題だ

著者：リン・ジアン：上海交通大学医学部第一人民病院副主任医師

査読者: 林浩東、上海交通大学医学部第一人民病院教授兼主任医師

昨年、30歳の王暁さんはスキー中に誤って転倒し、医師から「足首骨折」と診断され、開放整復固定手術を受けた。経過観察中に、医師はシャオ・ワンさんに骨折部分は無事に治り、順調に回復していると伝えた。良い知らせを聞いて、シャオ・ワンさんは嬉しかったが、同時に葛藤も感じた。手術中に足首に固定器具が入れられたからだ。固定物質を除去するためにもう一度手術を受ける必要がありますか?取り出さなかった場合、何か影響はありますか？

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シャオ・ワンが苦しんでいる問題は、非常に代表的なものです。

開放整復固定術は、皮膚と皮下組織を切開して骨折した骨を露出させ、骨折部位に内部固定装置を使用して骨を整復し、その位置を維持する外科手術です。しかし、骨折が治癒した後、内固定装置を除去する必要があるかどうか、またいつ除去すべきかは非常に重要な問題です。

ここでは、感染、ずれ、内部固定の失敗などの特殊な状況については説明しません。骨折治療が順調に進んだ場合、骨折部位、内固定装置の保持時間、患者の体調などさまざまな要素を考慮して、患者の個人的な状況に基づいて内固定装置を外す必要があるかどうかを分析する必要があります。

1. 骨折の位置を考慮する

人体のさまざまな部分は機能が異なるだけでなく、さらに重要なことに、さまざまな部分の機械的環境がまったく異なります。例えば、上肢に求められる主な要件は柔軟性であり、関節の可動範囲は広くなければなりません。下肢にとって重要な要件は体重を支えることであり、安定性を維持するために重力に耐える必要があります。したがって、内部固定装置を除去する際に考慮すべき主な問題は骨折部位です。さらに、部位によって解剖学的構造が異なり、内部固定器具を除去する外科的リスクも異なります。これは、内固定を除去するかどうかの医師の判断にも影響します。

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1. 太ももとふくらはぎ

大腿部とふくらはぎの主な骨は大腿骨と脛骨です。これらの骨は比較的厚く、厚い軟部組織に囲まれており、血液供給が豊富です。大腿部やふくらはぎに骨折が発生した場合、内部固定のために髄内釘固定などの低侵襲手術が行われることが多いです。この手術では外傷が少ないため、骨折が治った後に内部固定装置を取り外すことができます。

2. 足首

足と足首の主な骨には、内側と外側のくるぶし、踵骨、距骨、楔形骨、中足骨、指骨が含まれます。これらの骨は比較的浅いため、患者によっては内部固定器具による軟部組織の刺激により不快感を覚え、内部固定器具の除去を希望する場合があります。しかし、後果と距骨は特殊です。これら 2 つの領域の骨は比較的深いです。骨折が治癒した後に再度内固定装置を除去する手術を行うと、新たな損傷や瘢痕癒着を引き起こし、内固定装置を除去する前と比較して関節機能が低下する可能性があります。

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3. 二の腕と肩

上腕の主な骨は上腕骨です。上腕骨の解剖学的構造は非常に特殊であり、特に上腕骨の中央部と下部 1/3 付近を走る橈骨神経は特殊です。内固定器具を除去する場合、最初の手術（骨折）による瘢痕肥大や軟部組織の癒着のため、手術中に橈骨神経の安全を確保することは医師にとって非常に困難です。したがって、上腕骨骨折後に内部固定装置を除去するための二次手術は推奨されません。

肩の表面の骨は鎖骨です。この部位では内固定器具の除去は容易であるが、鎖骨再骨折の確率が比較的高いため、骨折治癒の質を評価する必要がある。しかし、肩甲骨は非常に深い位置にあるため、内部固定器具を除去すると大きな損傷が生じます。したがって、肩甲骨骨折手術後に内部固定器具を除去することは推奨されません。

4. 前腕と手首

前腕の主な骨は尺骨と橈骨であり、比較的浅い位置にあるため、内部固定装置を除去することは難しくありません。しかし、鎖骨と同様に再骨折の可能性が高いため、内固定装置を除去するかどうかは骨折治癒の質を評価することが必要です。

手の内部固定に鋼針を使用する場合、後で鋼針を取り外すのは非常に便利であり、通常は適切なタイミングで取り外す必要があります。手の内部固定に鋼板を使用する場合、その後の除去では指と手首の機能の回復を考慮する必要があります。手首の機能を改善するために、内部固定を解除しながら腱の癒着を解除する必要がある場合もあります。

5. 脊椎と骨盤

脊椎には可動性のある椎間関節が多数含まれています。脊椎骨折に内固定法が使用される場合、脊椎の可動性を回復するために、骨折が治癒した後に内固定を除去することが一般的に必要となります。脊椎骨折に対して固定固定法と内部固定法が使用される場合、治療戦略によって関節のこの部分の可動域が失われるため、その後内部固定装置を除去する必要はありません。

骨盤内の内固定装置の位置は一般的にかなり深く、周囲には重要な神経や血管が多数存在するため、内固定装置を抜かないことが推奨されます。

2. 内部固定の保持時間を考慮する

内部固定材料における最大の進歩は、組織適合性がますます理想的になり、生体力学的特性が正常な骨にますます近づいていることです。内部固定装置は体内に存在するため、必然的に骨や周囲の軟部組織と相互作用します。内部固定装置の保持時間の違いも、それらを除去するかどうかの決定に影響します。

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鎖骨フックを使用して肩鎖関節を制限したり、靭帯結合スクリューを使用して靭帯結合関節を制限したりするなど、関節の動きを制限することを目的とした固定法の場合、通常、関節周囲の軟部組織が安定性を取り戻した後、できるだけ早く固定法が取り外されます。鎖骨フックは通常、開胸整復固定術後 6 か月で除去され、靭帯結合スクリューは通常、手術後 2 ～ 3 か月で除去されます。

骨折の整復を維持することを目的とした固定法の場合、骨折が治癒し骨の再形成が完了した後に内部固定装置を除去することが一般的に考えられます。理想的な期間は手術後約 1 年です。内固定装置を2年以上、あるいは5年以上留置すると、内固定装置と骨の結合状態が予測不可能になります。手術中に、仮骨が内固定器具を完全に包み込んでいることが判明したり、内固定器具が骨に強く結合しすぎてドライバーを抜いたときに発生するトルクを大幅に超えたり、極端な場合にはドライバーがねじれてしまうことが考えられます。このような状況では、内固定除去手術の難易度が大幅に高まり、除去が不可能になる可能性もあります。

3. 患者の身体状態を考慮する

長い間、一部の患者は、内部固定装置を除去する手術は、深刻に受け止める必要のない軽微な手術であると誤解してきました。実際、この手術は骨折を治療するために行われたものではないが、麻酔から手術切開、手術部位の露出までのリスクは最初の骨折手術と同程度であった。さらに、この手術では、軟部組織の重度の癒着、神経と血管の分離の失敗、内部固定器具の尾部のずれ、内部固定器具の破損などの事故が発生する可能性もあります。したがって、内部固定装置を除去する手術を軽々しく行うことはできません。高齢であったり、体調が悪く、長時間の麻酔に耐えられない患者さんの場合は、体内に固定装置を残しておく方が良いでしょう。

つまり、内部固定を除去する必要があるかどうかは複雑な問題です。内固定材の開発により、人体組織との適合性がますます向上し、内固定材を除去しなければならない状況はますます少なくなっています。患者が本当に内固定装置の除去を希望する場合は、患者の状況を詳細に分析し、個別の計画を立てる必要があります。したがって、上記のような問題に遭遇した場合は、担当医と緊密に連携して、内固定装置の位置、固定期間、自身の身体状況などを詳細に分析し、最良の治療効果を得るために内固定装置を除去するかどうかを共同で決定することをお勧めします。