肺結節の治療計画はどのように選択すればよいですか?

著者: 高雪漢 北京協和医学院病院

周孟鑫 北京協和医学院病院

評者: 北京協和医学院病院副主任医師 郭超

北京協和医学院病院主任医師 李丹青

肺結節とは、CT で検出された肺の異常な病変 (<3 cm) を指します。それらは良性または悪性の病変である可能性があります。肺結節に直面した場合、医師は結節の性質と患者の特定の状態に基づいて個別の治療計画を立てます。この記事では、肺結節の治療法をいくつか紹介します。

図1 著作権画像、転載禁止

1. 良性結節の治療

肺の良性結節には、主に感染性病変と良性腫瘍が含まれます。

1. 感染性病変の治療

感染性病変の場合、通常は呼吸器科でのさらなる診断と標的を絞った抗感染治療が必要となります。慢性感染症の場合は定期的な観察のみで済む場合もありますが、真菌感染症や結核などの特殊な感染症の場合は、抗感染治療が限られている場合、外科的治療が必要になることがあります。

2. 良性腫瘍の治療

良性の肺腫瘍の場合、通常は定期的な観察が選択肢となります。しかし、腫瘍が大きくなったり、肺の機能に影響を及ぼしたり、悪性腫瘍の兆候が見られたりする場合には、状況に応じて手術などの診断・治療の選択肢を選択する必要があります。

2. 悪性傾向のある結節の治療

悪性結節には主に原発性肺悪性腫瘍と肺転移癌が含まれます。

1. 原発性肺悪性腫瘍の治療

原発性肺がんの場合、治療の選択肢には定期的な観察、手術、薬物療法、その他の治療が含まれます。

（１）定期観察：悪性傾向があり、成長が遅いと考えられる結節、いわゆる潜行性結節については、一時的に観察し、治療することがある。初めて発見された緩徐成長特性を有する結節については、3 か月後に胸部 CT を再検査することが推奨されます。変更がない場合、レビューサイクルは 6 か月以上に延長できます。定期的な観察の利点は、患者が当面の間外科的外傷を受ける必要がないことです。経過観察中に結節が縮小したり消失したりした場合は、その結節が良性病変である可能性が非常に高くなります。しかし、定期的な観察は患者によっては心理的な負担となる場合があり、重篤な場合には通常の仕事や生活に影響を及ぼすこともあります。

（２）手術：悪性所見を伴う切除可能な固形結節、または成長所見を伴う部分固形結節および純粋なすりガラス結節（臨床病期I～IIIa）については、医師の判断により外科的治療を考慮する必要がある。手術には診断機能と治療機能の両方があり、切除可能な肺悪性腫瘍の治療に効果的です。

好まれる手術法は通常、ビデオ支援胸部手術 (VATS) またはロボット支援胸部手術 (RATS) であり、これらはしばしば「低侵襲」手術と呼ばれます。ただし、ここで言う「低侵襲」とは、手術の切開が小さく、手術時間が短いこと（手術の切開と手術時間はともに従来の開胸手術と比較）のみを指し、胸腔内の手術範囲が縮小されるわけではありません。したがって、手術のリスクと術後の肺機能へのダメージはどちらも客観的な現実であり、低侵襲手術は必ずしも「小さな手術」を意味するものではありません。

肺悪性腫瘍の標準的な外科手術は、腫瘍がある肺葉を切除し、同時に同じ側の肺門リンパ節と縦隔リンパ節を切除することです。しかし、技術の進歩と早期肺がんおよび前がん病変の検出率の向上により、肺葉亜切除（楔状切除、区域切除、亜区域切除など、肺葉全体ではなく肺葉の一部のみを切除する）がますます広く使用されるようになりました。具体的な手術計画は、患者の状態を総合的に評価した上で胸部外科医が決定する必要があります。手術方法を決定する際に考慮する必要がある要素には、結節の性質、結節の数、結節の位置、患者の健康状態などが含まれますが、これらに限定されるわけではありません。特定の複雑な手術やリスクの高い手術の場合、開胸手術が選択肢となる場合があります。

手術後、治療プロセス全体はまだ完了していません。術後の病理検査で結節が悪性であると確認された場合、腫瘍の種類と重症度（病期）に基づいてその後の治療または経過観察が必要になります。

図 2 ビデオ支援胸部手術 (VATS)、ロボット支援胸部手術 (RATS)、開胸手術、電磁ナビゲーション気管支鏡支援手術 (著作権のある画像の複製は許可されていません)

（３）薬物療法およびその他の治療法：外科的治療に加えて、化学療法、放射線療法、標的療法、免疫療法、高周波アブレーション、陽子線治療など、肺悪性腫瘍に対する治療法は数多くあります。これらの治療オプションは、一般的に、手術不能（または手術を拒否）な進行期または局所進行期の疾患を持つ患者および術中補助療法として使用されます。

手術ができない状態には次のようなものがあります:

a.進行病変を考慮する：画像所見や各種補助検査（遠隔転移、周囲の大血管や他の臓器に浸潤する結節など）に基づいて、患者が手術の機会を失ったと医師が判断した場合、当面は外科的治療は考慮されません。その理由は、手術は患者のトラウマを増大させるだけで、理想的な治療効果を達成できないからです。次のステップは、穿刺などの手段で腫瘍組織を採取し、病理検査を行い、病理結果に基づいて治療計画を決定することです。これらの治療法が効果的で腫瘍が縮小した場合、胸部外科医は手術の難しさ、リスク、利点を評価し、手術を行うかどうかを決定できます。

b.患者の全身状態が手術を許容しない場合：重度の冠状動脈疾患、慢性閉塞性肺疾患などの重篤な全身疾患を持つ患者の場合、手術によりこれらの疾患が悪化する可能性があり、重篤な場合には患者の生命を危険にさらす可能性があります。この場合、手術は考慮されません。次のステップは、全身疾患を積極的にコントロールするために適切な診療科を受診し、再評価によって手術を受けるかどうかを決定することです。しかし、患者さんの全身疾患が十分にコントロールできない場合は、病態を明らかにし、病理学的結果に基づいて次の治療方針を決定することも必要です。

2. 肺転移の治療

悪性肺結節のもう一つの種類は肺転移癌です。つまり、体の他の部分の悪性腫瘍が肺に転移した状態です。これらの結節の治療は原発腫瘍の治療に重点が置かれます。

要約する

結節の性質に応じて、医師は定期的な観察、手術、薬物療法などを含む推奨治療計画を提示します。具体的な計画は、患者の特定の状況に基づいた個別の総合的な治療である必要があります。

参考文献

[1]FREIMAN MR、CLARK JA、SLATORE CG、他。癌の偶発的肺結節の検出と評価に関連する患者の知識、信念、および苦痛：多施設調査の結果[J]。ジャーナル・オブ・胸部腫瘍学、2016年、11:700-708。

[2]GOLDSTRAW P, CHANSKY K, CROWLEY J, et al. IASLC 肺がんステージング プロジェクト: 肺がんの TNM 分類の次期版 (第 8 版) における TNM ステージ グループの改訂提案。ジャーナル・オブ・胸部腫瘍学、2016年、11:39-51。