文献共有: 思春期特発性側弯症のリハビリテーション診断および治療ガイドライン

文献共有:思春期特発性側弯症のリハビリテーション診断および治療ガイドライン

脊柱側弯症とは何ですか?

脊柱側弯症は複雑な三次元の脊椎変形であり、脊柱側弯症研究協会 (SRS) では、立位の全脊椎冠状放射線写真で測定されたコブ角が 10° を超えるものと定義されています。特発性側弯症の原因は不明ですが、側弯症の発症率の約 80% を占めています。その中で、思春期特発性側弯症（AIS）は最も一般的な特発性側弯症であり、10歳から18歳の間に発症し、有病率は1.5％から3.0％です。

AIS は青少年の外見に影響を与え、腰痛や精神障害を引き起こします。重症化すると呼吸困難や運動障害を引き起こし、家族や社会に大きな負担をかけることになります。同時に、思春期の若者の姿勢の悪さは AIS と相関関係があり、親と若者の間で不安を引き起こしやすくなります。

パート I AIS のスクリーニング

1. AIS検査の必要性

推奨事項：8歳から18歳の青少年に対して脊柱側弯症のスクリーニングを実施することが推奨されます。家族歴がある女性や10～15歳の女性の場合は、検査頻度を増やす必要があります。 （推奨度とエビデンスレベル：1A）

推奨根拠：女性と男性におけるAISの発生率は1.5：1～3：1です。脊柱側弯症の角度が 40° を超える場合、男性よりも女性の方が脊柱側弯症になる可能性が高くなります。脊柱側弯症が進行するリスクは、女性の方が男性よりも高いです。したがって、家族歴のある女性や10～15歳の女性ではスクリーニングの頻度を増やし、スクリーニング結果に家族歴を含める必要があります。

2. AISのスクリーニング方法

推奨事項：AIS スクリーニングには、目視検査、アダム屈曲テスト、体幹回転角度 (ATR) 測定を含む 3 つ以上の方法を使用することが推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：1A）

推奨根拠: AIS のスクリーニングに単一の方法を使用すると、陽性予測値が低い、主観性が高い、スクリーニング結果の信頼性が低いなどの問題があり、効果が低くなります。スクリーニングには、目視検査、アダム屈曲テスト、ATR 測定を組み合わせて使用​​することが推奨されており、これにより AIS スクリーニングの感度と特異度が大幅に向上します。 ATR>5°が陽性スクリーニング指標として使用される場合。

第2部 AISの機能評価

1. AISの運動機能評価

推奨事項：AIS では脊椎関節可動域と筋力を評価することが推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：2B）

推奨根拠: AIS では、冠状面および矢状面において、側方屈曲および回転可動域が制限されており、AIS の冠状面湾曲の重症度は脊椎可動性の低下と正の相関関係にあります。 20年間の追跡調査の後、装具や手術で治療したAISでは脊椎可動性の制限は改善されていません。研究により、AIS の両側の傍脊柱筋の非対称性が AIS の発症に関係している可能性があり、筋萎縮、脂肪浸潤の増加、I 型筋線維の減少、凹側の多裂筋と脊柱起立筋の表面筋電図活動の低下として現れることが確認されています。同様に、AIS の両側の腹横筋、腹直筋、内腹斜筋、外腹斜筋の筋肉の厚さにも著しい非対称性が見られます。

2. AISの感覚機能評価

推奨事項：AIS では腰痛の評価が推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：2B）

推奨根拠: AIS は、青年期の腰痛の潜在的な危険因子です。文献ではAISにおける腰痛の発生率は27.5%～58.8%と報告されていますが、まだ明確なデータはありません。腰痛とAISの因果関係はまだ明らかではありませんが、腰痛はAIS患者の生活の質に深刻な影響を及ぼし、不眠症やうつ病の発生率を高めます。

3. AISのバランス機能評価

推奨事項：AISではバランス機能評価は推奨されない（推奨の強さとエビデンスレベル：2B）

推奨根拠: 現在、AIS が姿勢バランス機能に影響を及ぼすかどうかについては議論があり、AIS のバランス機能評価をサポートする高品質の臨床研究と体系的なレビューが不足しています。したがって、AIS がバランス機能に与える影響、メカニズム、評価方法については、さらに研究する必要があります。

第3部 AISの構造評価

1. AISのX線評価

推奨事項: AIS が疑われるすべての患者は、脊柱側弯症の位置と程度、脊椎の発達、成長と発達のパラメータを評価するために、立位の全脊椎の前後および側面のレントゲン写真で診断および再検査を受けることが推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：1A）

推奨される根拠: コブ角測定は、脊柱側弯症の診断におけるゴールドスタンダードです。 AP X 線で測定されたコブ角が 10° を超える場合、脊柱側弯症が確定したとみなされます。 AP X 線では、評価者は側弯症の頂点の椎骨と主な湾曲を判定し、側弯症の角度と回転度を測定し、側弯症の柔軟性を評価することができます。側面X線写真では、評価者は骨盤の回転と腰椎の安定性を評価できます。さらに、腸骨翼骨端の骨化の程度と指骨端の成長を組み合わせて測定される骨格成熟度により、脊柱側弯症の進行の可能性を予測することができます。

AISのCT評価

推奨事項: 脊椎異常のある患者の骨変形を評価し、術前計画を立てるために、脊椎 CT 検査が推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：1B）

推奨根拠: CT は AIS 椎骨の骨構造特性を水平面で表示し、椎骨の回転角度を直接評価できます。 AIS 患者に対する通常の術前検査項目として、CT 検査は椎弓根の異常な形態を評価し、椎弓根スクリューのサイズをシミュレートすることで椎弓根スクリューの配置の精度と手術の安全性を向上させることができます。しかし、全脊椎CT撮影では大量の電離放射線が発生し、思春期の患者の健康に深刻な脅威を与えます。

AISのMRI評価

推奨事項: 神経症状、非定型側弯症、または脊柱内異常を伴う側弯症の患者では、脊髄と神経系を評価するために脊椎 MRI が推奨されます。 （推奨度およびエビデンスレベル1B）

推奨される根拠: MRI は、脊椎傍の軟部組織、椎間板、靭帯などの情報を提供し、脊髄離開症、脊髄係留症、脊髄空洞症などの脊髄病変を評価し、手術合併症を減らすことができます。しかし、MRI は高価で、骨の構造が正確に表示されず、全体像が把握できないため、脊柱側弯症の定期検査には推奨されません。

第4部 AISのリハビリテーション治療

1. 理学療法

1. 体幹トレーニング

推奨事項: AIS の治療にコア筋力トレーニングを追加することが推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：1C）

推奨理由: コア筋肉は体幹のバランスと安定性を維持します。研究により、AIS の発生と進行は傍脊柱筋の機能障害に関連している可能性があることが判明しています。コア筋力トレーニング（週 3 回、8 ～ 12 週間）は、軽度から中等度の AIS（コブ角 <45°）における脊柱側弯症の進行を効果的に遅らせ、痛みを和らげ、呼吸機能を改善します。ただし、中等度のAIS（コブ角20°〜45°）の患者の場合、体幹筋力トレーニングを装具やその他の治療と併用する必要があります。

2. 脊柱側弯症に特化したトレーニング

推奨事項: 軽度から中等度の AIS (コブ角 < 45°) には、脊柱側弯症特有のトレーニング (PSSE) が推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：1B）

推奨の根拠: 2016 年の SOSORT ガイドラインでは、軽度から中等度の AIS の進行を予防および制御するために PSSE の使用を推奨しています。軽度から中等度の AIS の場合、PSSE を単独または脊椎ブレース治療と組み合わせて 6 か月間実施すると、脊柱側弯症の進行を大幅に抑制し、生活の質を向上させることができます。ほとんどの研究では、PSSE を週 3 ～ 5 回、1 回あたり 60 ～ 90 分、10 ～ 24 週間処方することが推奨されています。しかし、軽度から中等度の AIS における PSSE の長期的な有効性は確立されておらず、重度の AIS (コブ角 > 45°) における使用に関する直接的な証拠は不足しています。

3. 体操

推奨事項：臨床リハビリテーション中、軽度のAIS（コブ角10°〜20°）の補助治療として身体運動が推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：2D）

推奨根拠: 研究により、体操は軽度のAISにおける脊椎の両側の筋肉の不均衡を改善し、筋肉の萎縮と脊椎の硬直を予防できることがわかっています。しかし、現時点では質の高い臨床研究の証拠が不足しています。

（IV）牽引

推奨事項：中等度のAISには牽引療法は推奨されません。重度のAISまたは手術を必要とするAISの場合、必要に応じて補助牽引療法が考慮されることがあります。 （推奨度とエビデンスレベル：2D）

推奨される根拠: 牽引療法は、脊椎と軟部組織の延性を改善することを目的としています。現在、重度の脊柱側弯症の患者は、脊柱側弯症と肺機能を改善し、手術のリスクを軽減するために、手術前に頭部骨盤牽引を行っています。しかし、現在のところ、保存的治療の有効性を裏付ける適切な証拠はありません。

2. 作業療法

推奨事項: AIS には作業療法介入が推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：2D）

推奨の根拠: 多くの質の高いガイドラインでは、日常生活活動と心理社会的機能の重要性が強調されています。作業療法は生活の再建に焦点を当て、脊柱側弯症の矯正を生活と学習の方法として活用し、AIS 患者が家族や社会にうまく復帰できるように支援する方法となる可能性があります。

3. リハビリテーション工学

1. 歯列矯正

推奨事項: Cobb 角が 20° を超え、Risser 徴候がグレード 3 未満で、脊柱側弯症の進行リスクが高い AIS には、装具治療が推奨されます。 （推奨度とエビデンスレベル：1A）

推奨根拠: 2016 年の SOSORT ガイドラインでは、コブ角が 20° を超え、リッサー徴候が 3 未満の AIS に対して装具治療を推奨しています。この装具は、3点力と回転防止システムにより、脊柱側弯症の進行を効果的に抑制し、手術率を低減します。装具の矯正効果は、装具の初期矯正率、脊椎の柔軟性、患者の順応性に直接関係しています。一般的に、矯正のために装具を装着している AIS 患者は、装具を外した状態で 6 ～ 12 か月ごとに脊椎全体の前後方向および側面方向の X 線検査を受けることが推奨されます。成長ピーク期のAIS患者の場合、4〜6か月ごとに検査を受けることが推奨されます。成長期に進行するリスクが高いAISの場合、1日18時間以上装具を装着することが推奨されます。

2. 整形外科用インソール

推奨事項: AIS の治療に矯正器具のみを使用することは推奨されません。足の変形または下肢の生体力学的異常を伴う AIS の場合、必要に応じて補助治療として矯正器具の使用が検討されることがあります。 （推奨度とエビデンスレベル：2C）

推奨根拠: AIS は骨盤の傾斜、下肢の生体力学的異常、歩行異常を伴うことが多いが、上記の問題は AIS の進行と弱い相関関係にある。矯正インソールは足底圧を調整し、姿勢を改善し、足の痛みを和らげることができますが、矯正インソールがAISにおける脊柱側弯症の進行を抑制できることを実証した研究はありません。したがって、足の変形や下肢の生体力学的異常を伴う AIS の場合、下肢の生体力学的アライメントを調整し、疼痛症状を緩和するために、必要に応じて矯正インソールを補助的な治療として検討することができます。

終わり