血球貪食症候群の第一選択治療法は何ですか?

著者: 王昭、首都医科大学北京友誼病院主任医師

査読者: 中国疾病予防管理センター研究員 張宇

血球貪食性過形成（HLH）の治療は非常に複雑な問題です。一般的に、原発性血球貪食症候群であれ、二次性血球貪食症候群であれ、現在の国際ガイドラインで推奨されている第一選択治療は、1994年に国際組織球学会が提唱した治療レジメンであるHLH-94レジメンです。

HLH-94 療法の主な構成要素は 3 つの薬剤です。

まず、デキサメタゾンなどのホルモン。 2番目はエトポシドであるVP-16です。 3番目はシクロスポリンAです。もちろん、免疫グロブリンを追加することもできます。免疫グロブリンGは重要な補助薬です。経済的に余裕があるなら、それを利用した方が良いでしょう。経済的に余裕がなければ、使えなくても問題ありません。しかし、上記の 3 つの薬剤、特にホルモンと VP-16 は、最も重要な治療薬です。

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HLH-94 治療の全コースは実際には 40 週間です。しかし、実際には、早期段階の8週間の導入療法後に血球貪食が緩和されれば、32週間の長期維持療法を継続する必要はなく、できるだけ早く原疾患を治療することがポイントとなります。

簡単な例を挙げると、リンパ腫関連血球貪食症候群が制御されたら、リンパ腫はできるだけ早く治療する必要があります。なぜなら、リンパ腫が治癒すれば、血球貪食症候群も治癒するからです。例えば、原発性血球貪食症候群の場合、血球貪食症候群がコントロールされた後、できるだけ早く移植を行う必要があります。薬をやめると病気が再発してしまうため、単純な長期維持治療はあまり意味がありません。免疫システムを置き換え、遺伝子の欠陥を修復することによってのみ、治癒することができます。もう一つの例は、リウマチ性自己免疫疾患によって引き起こされる血球貪食症候群です。血球貪食症候群がコントロールされれば、リウマチ性自己免疫疾患の治療は十分であり、維持治療は必要ありません。

どのような患者が 32 週間の維持治療を必要としますか?原疾患が制御できない患者や、移植が必要だが当面適切なドナーが見つからない患者にとっては、維持治療は一定の意義を持つかもしれないが、肝心なのはやはり原疾患の治療にある。

したがって、血球貪食症候群の治療は、まず血球貪食症候群を制御するという 2 つの段階に分けられます。 2番目は、原疾患を治療することです。患者が最終的に生存できるかどうかは、主に原発性疾患が制御されているかどうかによって決まります。エプスタイン・バーウイルス関連血球貪食症候群と同様に、エプスタイン・バーウイルスが陰性化しない場合、患者は遅かれ早かれ再発します。したがって、原発疾患がコントロールされていれば、血球貪食症候群の再発や治療の問題は生じません。

HLH-94 療法が血球貪食症候群の治療に効果がない場合、第 2 選択治療を使用できます。しかし、現在のところ、国際組織球学会による第二選択治療の推奨レジメンは決まっていません。ルキソリチニブ、血漿交換、高用量化学療法薬、さらには一部の細胞毒性薬も併用療法に使用できます。

現在、DEP療法が一般的に使用されています。 2019年6月に発表された「成人血球貪食症候群に関する国際専門家コンセンサス」と2022年に発表された「中国における血球貪食症候群の診断と治療のガイドライン」は、どちらも救済治療の選択肢としてDEP療法を推奨しています。

DEP療法は、リポソームドキソルビシン、エトポシド、メチルプレドニゾロンを組み合わせた療法であり、病状が改善した後は積極的に原疾患治療または造血幹細胞移植に移行します。 EB ウイルス関連血球貪食症候群の患者の場合、ペガスパルガーゼまたはアスパラギナーゼを DEP 療法に追加することができます。

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ルキソリチニブという薬はもともと骨髄線維症の治療に使用されていました。現在、この薬は血球貪食症候群の治療だけでなく、移植片対宿主病としても知られるGVHDや一部の炎症反応の治療にも使用できることがわかっており、治療効果は非常に良好です。しかし、投与量、使用期間、どのようなタイプの患者が使用に適しているかなど、合理的な使用方法を確認するには、さらなる研究が必要です。

さらに、血球貪食症候群は生命を脅かす炎症性サイトカインストームによって引き起こされるため、血漿交換によって炎症因子を除去することができます。したがって、一部の高リスク血球貪食症候群患者の場合、この炎症性サイトカインストームは血漿交換によって制御できます。しかし、それは一時的なものであり、根本的な原因ではなく症状のみを治療します。患者は後に再発するため、血漿交換は緊急の場合にのみ検討されます。

抗感染治療も血球貪食症候群の治療において重要な要素です。血球貪食症候群の患者の多くは治療効果が乏しく、最終的には死亡します。実際、血球貪食症候群の進行によって死亡するのではなく、感染症や特定の合併症によって死亡します。そのため、血球貪食症候群の患者には感染予防が必要です。

血球貪食症候群の患者が治療中に発熱した場合、それが感染症なのか再発なのかを監視・評価する必要があります。もちろん、血球貪食症候群の治療においては、細菌性、真菌性、さらにはニューモシスチス・カリニ肺炎や一部のウイルス感染など、さまざまな予防措置を講じる必要があり、これらはすべて積極的に予防する必要があります。