「10分間のウイルス嵐」 - COVID-19の気管挿管

これは大易小虎の第2708番目の記事です

2019年に出現した新型コロナウイルスは、これまで人間には見つかっていない新しいタイプのコロナウイルスです。主に人間の肺組織に影響を及ぼします。新型冠状肺炎の患者によく見られる症状としては、発熱、倦怠感、咳、息切れ、呼吸器感染症などがある。重症患者は呼吸困難、急性呼吸窮迫症候群、多臓器不全を経験することもある。患者の肺機能と血中酸素飽和度（SaO2）を維持することが基本的な治療法となっている。

COVID-19患者に効果的な酸素療法を積極的に提供するにはどうすればよいでしょうか?鼻カニューレによる酸素吸入とマスクによる酸素投与は、症状が軽い患者の症状を改善することができます。一方、高流量経鼻酸素療法、非侵襲的または侵襲的な機械的人工呼吸器（気管内挿管）、肺リクルートメント、体外式膜型人工肺（一般にECMOとして知られる）は、重篤な患者の命を救うために使用されます。多くの酸素療法の中で、気管内挿管と人工呼吸器による治療が最も効果的な方法です。侵襲的機械的人工呼吸は重篤な患者にとって最も重要な「ライフライン」であり、疑いのある患者や軽症の患者も人工呼吸と手術のために気管内挿管が必要になる場合があります。

気管挿管は麻酔科医にとって日常業務に欠かせないスキルです。気道を制御する全身麻酔挿管であれ、気道を確保するための緊急挿管であれ、麻酔科医は容易に対処できます。しかし、一日に何度も繰り返され、麻酔科医にとって最も一般的な手術であるこの手術が、新型コロナウイルス感染症の重症患者の治療において、なぜ自殺に近い行為と評されるのだろうか。患者の気管挿管を行う麻酔科医がなぜ「挿管自殺部隊」と呼ばれるのでしょうか?

これは、挿管手術を行う麻酔科医が、患者の呼吸器分泌物に直接接触することによる職業上の被ばくのリスクが高いためです。現在、新型コロナウイルスの感染経路として知られているのは、主に接触感染と飛沫感染です。ウイルスに感染した人の唾液、呼吸器分泌物、飛沫は、咳、くしゃみ、会話、歌唱などを通じて口や鼻から放出されます。感染者と1メートル以内の接触は「濃厚接触」と呼ばれ、感染力が強く極めて危険です。もう一つのタイプの飛沫感染はエアロゾルであり、これもウイルスが口や鼻から放出するガスによって生成されます。国内の分析によると、COVID-19の感染拡大の78%～85%は飛沫感染と密接な接触によるものだという。気管内挿管手術中、麻酔科医は患者の顔に非常に近づき、喉頭鏡で口を開け、声門を見つけ、気管内チューブを気道に挿入し、気管内チューブのコアを引き抜き、気管内チューブの壁にあるバルーンを膨らませてチューブを固定する必要があります。

手術中の全身麻酔時には、挿管前に鎮静剤、鎮痛剤、筋弛緩剤などの薬剤を投与し、挿管中の患者の窒息や不快感を軽減し、挿管をスムーズに完了させます。通常の鎮静麻酔挿管には 30 ～ 60 秒かかります。緊急挿管と窒息には3〜5分かかります。挿管条件が悪い場合の困難気道挿管や、筋弛緩を伴わない鎮静挿管には、より長い時間が必要となります。痛みや恐怖で不安を抱えるCOVID-19患者を前に、フルセットの隔離装備を身に着けて挿管手術を行う麻酔科医は、視界や手術動作が制限されるだけでなく、患者の窒息や咳によって挿管手術時間も長引くことになる。患者に挿管を鎮静化する薬が投与された場合でも、麻酔科医は声門を探しているときに口と呼吸器からの空気の流れが自分に向かって流れてくるのを感じるでしょう。患者が窒息すると、声門が急速に短時間閉じ、呼気筋が急速に収縮して胸腔、肺、腹部の圧力が急激に上昇し、その後声門が突然開き、ガスが肺から勢いよく排出され、呼吸器内の異物や分泌物が排出されます。咳をしながら息を吸うと、通常の呼吸よりも5倍多くの空気を吸い込み、肺の圧力は20倍に増加します。咳をしたときの空気の流れの速度は時速160.09kmに達し、これは高速鉄道の速度に相当します。飛沫は最大8メートルまで到達し、室内に10分間留まる小さな飛沫を発生させます。

研究によると、咳をすると3,000個の飛沫と約20,000個のウイルス粒子を含む空気流が発生することが分かっています。ウイルスの量が多すぎると、免疫のある人でも感染を避けるのは難しくなります。

そのため、COVID-19の気管挿管を行う際には、麻酔科医は防護服を着用し、約10分間、200万個以上の粒子による高濃度の「ウイルス粒子嵐」の砲撃を積極的に直接受けなければなりません。いかなるミスも感染につながります。これは医師にとって技術的にも心理的にも大きな試練です。

彼らの果敢な突撃と、最前線で戦う無数の医療従事者の献身的な努力のおかげで、わが国における新型コロナウイルス感染症の重症患者の死亡率は、世界平均の50%を大きく下回る22%に抑えられています。

時代の流れに逆らって前進するこの時代の英雄たちに敬意を表します！

著者: 張涛、修士、主治医、東南大学医学部卒業、現在は復旦大学付属閔行病院勤務

上海市閔行区麻酔科部長補佐、科学研究担当官、麻酔品質管理グループ秘書。