高齢者における医薬品の合理的な使用

高齢者の薬物使用の増加に伴い、薬物の副作用が増加して薬物誘発性疾患が増加するだけでなく、原疾患の病状にも影響を及ぼし、診断や治療が困難になります。

医薬品の合理的な使用とは、安全で、効果的で、経済的で、必要な個別化された投薬を意味します。

WHOが提案する医薬品の合理的使用の要件は、症状に応じた医薬品の処方、適時の医薬品の提供、低価格、医薬品の正確な調剤、正しい投与量、使用間隔および使用時間、そして医薬品は有効で、品質が適切であり、安全で無害でなければならない、というものである。

合理的な薬物使用に関する WHO の基準は次のとおりです。

①処方される薬剤は適切な薬剤であること

② 医薬品を適切な時期に国民が負担できる価格で供給することを確保する。

③処方箋を正しく調整する

④ 標準用量、正しい用法、日数で薬を服用してください。

⑤ 医薬品の品質、安全性、有効性を確保する。

医薬品の合理的な使用は相対的なものである。今日では、医薬品の合理的な使用には、安全性、有効性、経済性、必要性という 4 つの基本要素が含まれるべきであることが一般的に認識されています。

人は加齢とともに、重要な臓器の生理機能や解剖学的構造がさまざまな程度に低下します。そのため、高齢者における薬物の薬物動態、薬力学、副作用、毒性副作用は、若者とは異なる一連の変化を起こす可能性があり、薬物の治療用量と毒性用量が互いに近づくことになります。さらに、高齢者の大多数は複数の疾患に罹患しやすく、治療には複数の薬剤を同時に使用する必要があり、薬剤間の相互作用が起こりやすく、薬剤毒性の発生率も高まる可能性があります。さらに、高齢者間の個人差は若者間の個人差よりも大きい。したがって、高齢者が使用する薬の種類と投与量は人によって異なる必要があります。つまり、高齢者は生理的変化により特別な投薬が必要となるため、合理的な投薬と個別的な投薬が特に重要になります。

高齢者の生理学的特性の変化と薬物の合理的な使用

（１）神経系が老化するにつれて、脳細胞の数が減少し、脳細胞の重量が減少し、脳血管抵抗が増加し、脳血流が減少し、脳酵素の活性が低下し、脳代謝が低下し、脳酸素消費量が減少する。高齢者の中枢神経系の変化により、中枢神経抑制剤に対する感受性が高まります。たとえば、高齢者は若者よりもベンゾジアゼピン（ジアゼパムなど）、モルヒネ、バルビツール酸塩、エタノール、クロルジアゼポキシド、特にパーキンソン病の治療に使用される抗コリン薬や抗ヒスタミン薬に対して敏感です。そのため、高齢者が中枢神経抑制剤を使用すると、薬剤に対する感受性が高まり、効果が高まる一方で副作用の発生率も高くなるため、一般的な投与量は若年者の半分になります。

高齢者の神経系の変化は、次のような薬物療法に影響を及ぼします。

（１）記憶力の低下は投薬ミスにつながりやすい。安定した血中濃度を必要とする薬剤は、服用忘れによる病的な症状や、過剰服用による毒性の副作用を引き起こすことがよくあります。

（２）神経系に毒性のある薬剤は毒性が増大することが多いため、注意して使用する必要がある。

（ii）心血管系：心臓が徐々に拡大し、血管が硬くなり弾力性が低下し、心拍出量が減少し、β受容体の数と密度が減少し、その親和性が低下して機能障害が生じ、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性が低下し、環状アデノシン酵素の活性が変化する。そのため、高齢者は心血管機能が低下し、血圧調節機能が低下し、凝固機能も弱まります。この一連の変化は、薬の効果や毒性、副作用の発生に影響を与えます。高齢者の心血管系の変化は薬剤の使用に影響を及ぼします。

（１）高齢者はジギタリス配糖体の陽性変力作用に対して感受性が低く、毒性反応に対して感受性が高いため、ジギタリス薬の治療安全範囲が狭くなり、中毒を起こしやすくなります。したがって、高齢者がジギタリス薬を使用する場合は、投与量に特別な注意を払い、投与を個別に行う必要があります。一般的には若年者や中年者の 1/4 程度になります。

（２）降圧薬は高血圧の高齢患者の血圧を下げ、合併症や死亡率を減らすことができるが、起立性低血圧を起こしやすい。ベータ遮断薬やアドレナリン神経遮断薬を服用している場合に発生する可能性が高くなります。クロニジンやメチルドパなどの非常に敏感な中枢神経系降圧薬を服用すると、眠気やめまいなどの重篤な副作用を引き起こす可能性があり、特に薬の突然の中止は不安、興奮、動悸、発汗、血圧上昇、さらには高血圧危機やその他の離脱反応を引き起こす可能性があります。血圧を下げるためにレセルピンを服用すると、うつ病や消化性潰瘍が起こりやすくなります。つまり、高齢者の高血圧の治療は利尿薬を基本とし、他の降圧薬を補う必要があります。利尿薬は、一般的に若い人の半分の量の少量から始め、朝に服用します。 （３）ニトログリセリンの血管拡張作用は高齢者では著しく増強されるため、投与量を適宜減量する必要がある。イソプロテレノールの心拍数増加作用およびプロプラノロールの心拍数抑制作用は、高齢者では若年者よりも弱いため、適宜増量する必要がある。

（4）起立性低血圧を避けるため、降圧薬や利尿薬は慎重に使用してください。

（５）甲状腺機能亢進症や感染症、特に肺感染症の抑制に注意し、輸液の投与量に注意する必要がある。

腎臓 腎臓はほとんどの薬物とその代謝物を排泄する主要な臓器です。加齢とともに、高齢者の腎血流量は成人の50％にまで低下し、機能する糸球体の数が減少し、糸球体と尿細管の機能が低下し、糸球体の濾過と尿細管の分泌と再吸収が減少します。そのため、主に腎臓から排泄される薬物（原体または腎毒性の高い代謝物）は、高齢者が腎臓病を患っていなくても、排泄が徐々に減少します。その結果、薬物の腎クリアランス率が低下し、t1/2が延長し、薬物が体内に蓄積し、毒性や副作用が増加します。高齢者の腎臓の変化が薬物療法に与える影響には、次のようなものがあります。

（１）腎臓で排泄する必要がある薬剤の投与量を調整する必要がある。例えば、アロプリノール、プロカインアミド、メチルドパ、ジゴキシン、フロセミド、エタンブトール、シメチジン、フェノバルビタール、リチウム塩、アミノグリコシド系抗生物質、ペニシリンG、および大量のセファロスポリン、ニトロフラントイン、アマンタジンなどです。これらの薬剤を高齢者に使用する場合は、投与量と投与間隔の調整に注意する必要があります。条件が許せば、測定された血中薬物濃度レベルに基づいて合理的な個別投与計画を立て、薬物の有効性を真に向上させ、毒性および副作用を軽減することが最善です。

（２）体液と電解質のバランスに細心の注意を払い、乱れを防ぐ必要があります。

消化器系

1. 胃のpH値の上昇

2. 胃の排出が遅くなる。

3. 胃腸の血流速度の低下

4. 腸管吸収面および吸収機能を担う細胞が減少します。

ガラクトース、グルコース、ビタミン B12、鉄、カルシウムなど、能動輸送機構によって吸収される一部の薬剤や栄養素は、高齢者では吸収されにくくなります。高齢者は同時に複数の病気にかかっているため、同時に複数の薬を服用しなければならない場合がよくあります。このようにして、薬剤は互いの吸収に影響を与える可能性があります。例えば、制酸剤や下剤は他の薬剤の溶解や吸収を低下させる可能性があります。

高齢者の主な肝臓の変化は以下のとおりです。

（１）肝臓重量が約20％減少した。

（２）肝臓の血流は約40％～45％減少する。

（３）機能性白血球減少症

（4）アルブミンや凝固因子の産生が減少する。

（５）肝臓における薬物酵素の活性が低下する。

これらの生理学的変化は、主に肝臓の代謝によって不活性化される薬剤や、肝臓で活性化されてから効果を発揮する薬剤に大きな影響を与えます。高齢者では肝臓の代謝と解毒機能が低下するため、一部の薬物の代謝が遅くなり、t1/2 と作用持続時間が長くなり、毒性の副作用と肝臓への損傷が増加するため、これらの変化には特別な注意を払う必要があります。したがって、高齢者にこのような薬剤を使用する場合は、投与量を適切に調整する必要があります。

高齢者の消化器系の変化は薬の使用に影響を及ぼす可能性があります。

（１）便秘を引き起こす可能性のある薬剤の使用には注意してください。

（２）主に肝臓で代謝される薬剤を使用する場合には、必要に応じて投与量を調節すること。

（３）高齢者のテオフィリン代謝能力は約45％低下する。

（4）キニジン、シメチジン、三環系抗うつ薬、ベンゾジアゼピン、プロプラノロール、リドカイン、バルビツール酸の代謝も著しく低下し、T1/2が延長するため、体内に蓄積しやすくなり、毒性の副作用を引き起こします。

つまり、主に肝臓で代謝される薬を高齢者が使用する場合は、投与量を一般的には若年者の半分から 1/3 に減らし、投薬間隔も長くする必要があります。特に、すでに肝疾患を患っている高齢患者の場合、投薬の時間と間隔にさらに注意を払う必要があります。呼吸器系が老化するにつれて、高齢者の肺胞尿細管周囲の弾性繊維束が細くなり、肺の弾性回復性能が低下し、コンプライアンスが低下して残気量が増加し、動脈血酸素分圧が低下します。肺の除去能力と他の環境病原体を除去する能力が低下します。

血液系に問題のある高齢者は、骨髄抑制などの副作用のある薬剤の使用には注意が必要です。高齢患者がワルファリンを服用すると、その効果と副作用が増強されます。したがって、投与量を減らし、投与中は出血の兆候（血尿、便潜血）と通常の凝固時間を観察する必要があります。

免疫システム：高齢者は免疫機能を高める薬の使用に注意する必要があります。

内分泌系

（１）インスリンと経口血糖降下薬はどちらも高齢患者に低血糖を引き起こす可能性がある。高齢者の中枢神経系は低血糖に対して非常に敏感です。時間内に修正しないと、深刻な、あるいは永久的な損傷を引き起こす可能性があります。長時間作用型インスリン製剤と長時間作用型クロルプロパミドは最悪の候補であり、使用すべきではありません。

（２）高齢者におけるグルココルチコイドの使用による副作用の発生率は、消化性潰瘍、出血、穿孔に対する感受性の増加など、著しく増加する。骨粗鬆症、骨折、さらには大腿骨頭の無菌性壊死など。傷の治癒の遅れ、白内障など。したがって、高齢患者にはグルココルチコイドを使用しないことが最善であり、必要な場合は投与量を減らす必要があります。

（３）卵巣萎縮症を除いて、ホルモン補充療法は一般的に推奨されない。

1. その他

（１）組織の感受性：加齢とともに、薬物に対する体の感受性も変化します。彼らは一部の薬剤に対してより敏感であり、チロキシンやジギタリスなどの通常の用量で過剰摂取反応を起こすことさえあるため、減量する必要があります。イソプロテレノールやプロプラノロールなど、感受性が低い薬剤もあり、これらの薬剤は増量する必要があります。

（２）薬物耐性：高齢者は薬物に対する耐性が低下しており、これは男性よりも女性で顕著である。通常、単独で、または少量の薬剤と併用する場合は、一般的に忍容性は良好ですが、用量を減らさずに複数の薬剤を併用すると、副作用や胃腸症状が起こりやすくなります。たとえば、利尿薬と鎮静薬を別々に服用した場合は忍容性が良好ですが、一緒に服用すると起立性低血圧が起こる可能性があります。

薬物の流通

年齢が上がるにつれて、体液総量は減少し、体脂肪は徐々に増加し、血漿アルブミン含有量は徐々に減少します。これらの変化により、体内での薬物の分布が次のように変化します。

（１）高齢者では脂溶性薬物が末梢コンパートメント、すなわち末梢脂肪に分布しやすくなり、見かけの分布容積が増加する。例えば、ジアゼパム、フェノバルビタール、リドカインなどは、長時間持続し、効果を強化する効果があります。脂溶性薬剤を服用する場合は、投与間隔を長くする必要があります。

（２）水溶性薬物は中心区画に集中する傾向があり、見かけの分布容積が減少し、その結果、血中薬物濃度のピークが上昇する。例えば、ジゴキシン、ペチジン、アセトアミノフェンなどの場合、投与量を適宜減らす必要があります。

（３）血漿アルブミンの減少により、血液中のアルブミンに結合しやすい薬物の量が減少し、それによって遊離した未結合薬物の量が増加し、すなわち血中薬物濃度が上昇し、毒性反応を引き起こしやすくなる。例えば、スルホンアミド、ワルファリン、ペチジン、フェニトインナトリウムなどでは、投与量を減らすことに注意する必要があります。特に、アルブミンへの結合をめぐって互いに競合する複数の薬剤を同時に使用すると、血液中の遊離型の特定の薬剤の濃度が上昇し、中毒を引き起こす可能性があります。

高齢者に対する投薬の原則

1. 利益原則

利益原則では、まず高齢者に対する医薬品の使用には明確な適応がなければならないと規定されています。同時に、効果が確実で毒性副作用が少ない薬を選択してください。例えば、高齢者の不整脈の場合、器質的心疾患や血行動態障害がない場合、抗不整脈薬を長期使用すると死亡率が上昇する可能性があります。したがって、抗不整脈薬はできる限り使用しないようにする必要があります。薬を選ぶ際には、既往症や各臓器の機能を考慮する必要があります。治療を必要としない病気の場合、急いで薬を使用しないでください。例えば、不眠症や頻繁な夢に悩む高齢者の場合、喫煙や濃いお茶の摂取など、夜間に過度の興奮を引き起こす要因を避けることで症状を改善できます。

2. 5つの薬物原則

多くの高齢者は複数の病気に苦しんでいます。高齢者は平均して 6 つの病気にかかっており、同時に複数の薬を服用していることが多く、平均すると 9.1 の病気にかかっており、場合によっては 36 の病気にかかることもあります。薬物の過剰使用は、経済的負担を増大させ、コンプライアンスを低下させるだけでなく、薬物相互作用も増加させます。データによると、2 種類の薬を併用すると薬物相互作用が 6% 増加する可能性があります。 5 種類の薬を一緒に服用すると 50% 増加する可能性があります。 8 種類の薬を一緒に服用すると、効果が 100% 増加する可能性があります。歩行可能な高齢者の 40% が薬物相互作用のリスクにさらされており、そのうち 27% が深刻なリスクにさらされています。併用する薬剤の数が増えるほど、薬物有害反応の可能性が高くなります。使用する薬の種類を少なくし、できれば 5 種類以下にして、治療を優先します。

5 つの薬物原則を実践する際には注意してください。

① 薬の限界を理解する。多くの老年疾患には、それに対応する効果的な薬物治療がありません。薬を過剰に使用すると、ADR による害が病気そのものよりも大きくなります。

②主な矛盾点に着目し、主な薬物治療を選択する。

③ 二重の治療効果を持つ薬剤を選択する：例えば、高血圧と狭心症の患者には、β遮断薬とカルシウム拮抗薬を使用することができる。高血圧および前立腺肥大症の患者には、アルファ遮断薬を使用することができます。

④非薬物治療に注目する。

⑤滋養強壮剤の摂取量を減らし、コントロールする：軽い消化不良や睡眠不足などの場合には、食品衛生に注意し、感情の起伏を避ければ、薬の服用を避けることができます。

3. 少量投与の原則

高齢者の投与量は中国薬局方に規定されている成人投与量の 3/4 です。通常、最初は成人用量の 1/4 ～ 1/3 を使用します。高齢者は少量から始めて、徐々に個人に適した最適用量に到達する必要があります。一部の学者は、50歳からは、年齢が上がるごとに成人の投与量と比較して投与量を1%減らすべきであると提案しています。 60歳から80歳までの人は成人用量の3/4、80歳以上の人は成人用量の2/3を服用してください。投与量を最低有効量に維持した場合にのみ、高齢者にとって最適な投与量となります。

4. タイミングの原則

タイミングの原則: 薬を服用する最適な時間を選択します。時間生物学と時間薬理学の原理に従って、治療効果を高め、毒性の副作用を軽減するために、最も適切な投薬時間が選択されます。

5. 投薬中止の原則

高齢者は投薬中は注意深く観察する必要があります。新しい症状が現れた場合は、薬剤に対する副作用か病気の進行であるとみなす必要があります。前者は薬の服用を中止し、後者は薬の服用量を増やす必要があります。したがって、投薬中止は、現代の老年医学において最もシンプルで効果的な介入の 1 つです。

高齢者の投薬に関する注意事項

（１）薬剤の選択は明確な診断に基づいて行われなければならず、薬物の乱用は厳重に防止されなければならない。

（２）治療に薬物療法が必要な場合、薬剤の種類が多すぎないようにする。

（３）治療に薬物治療が必要な場合は、最小有効用量を選択する。

（4）肝機能や腎機能が低下している患者には、使用する薬剤の用量を適切に調整する必要がある。血中薬物濃度を検査し、個別投与を実施するのが最善です。

（５）治療に際しては、高齢患者の個々の特性に応じて適切な剤形を選択することが必要である。

（６）治療中は、患者の状態に応じて適時に投与量を調節し、薬剤を変更または中止する必要がある。

（７）高齢患者は強壮剤の乱用を避けるべきである。