子宮筋腫と妊娠中の子宮筋腫

1. 子宮筋腫とは何ですか?

子宮筋腫は子宮平滑筋組織の増殖によって形成される良性腫瘍であり、女性に最も多く見られる良性腫瘍です。子宮筋腫の発生率を正確に計算することは困難です。出産可能年齢の女性における有病率は 25% に達すると推定されており、剖検統計に基づくと、発生率は 50% を超える可能性があります。

2. 原因と病態は?

正確な原因はまだわかっていません。高リスク要因としては、年齢 40 歳超、初潮年齢が若いこと、未産、出産が遅いこと、肥満、多嚢胞性卵巣症候群、ホルモン補充療法、黒人、子宮筋腫の家族歴などが挙げられます。これらの要因は子宮筋腫のリスク増加と密接に関係しています。子宮筋腫の発症は、遺伝的素因、性ホルモンレベル、幹細胞機能不全に関連している可能性があります。

3. 臨床症状

1. 症状: 明らかな症状がない場合もあります。患者の症状は、子宮筋腫の位置、成長速度、変性と密接に関係しています。月経は、月経量の増加、月経期間の延長、出血、月経周期の短縮などの形で現れることがあります。二次性貧血が起こる可能性があります。膣分泌物の増加や膣分泌物の減少が起こる場合もあります。子宮筋腫が大きい場合、腹部に腫瘤を感じることがあります。これは、膀胱がいっぱいになっている早朝に、より顕著になります。子宮筋腫が大きくなると、膀胱、直腸、尿管を圧迫し、それに伴う圧迫症状を引き起こすことがあります。粘膜下筋腫は月経困難症を引き起こし、漿膜下筋腫の茎捻転は急性腹痛を引き起こし、筋腫が赤く変性すると発熱を伴う腹痛が起こることがあります。子宮筋腫は子宮腔の形態に影響を与え、卵管の開口部を塞いだり、卵管を圧迫してねじれや変形を引き起こしたりする可能性があり、いずれも不妊症につながる可能性があります。

2. 身体的徴候：球形または不規則な形状の子宮の肥大、または子宮に付着した腫瘤として現れる。それは子宮筋腫の大きさ、位置、数に関係します。粘膜下筋腫は子宮頸管から膣内に脱出することがあります。漿膜下筋腫は、身体検査の際に固形卵巣腫瘍と誤診されやすいです。

4. 診断

1. 臨床症状と徴候:

診断は前述の臨床症状または徴候に基づいて行うことができます。

2. 画像検査：

子宮筋腫の画像診断法としては、主に超音波検査やMRI検査が行われますが、CT検査が行われることもあります。超音波検査は、子宮筋腫の診断によく使用される方法であり、感度と特異度が高くなっています。しかし、複数の小さな筋腫（直径 0.5 cm 未満のものなど）の正確な位置特定と数え上げには、依然として一定の誤差が残ります。 MRI検査では、直径0.3cmの筋腫を検出でき、筋腫の大きさ、数、位置を正確に特定できます。超音波検査の重要な補助手段です。しかし、費用が高額であり、子宮内避妊器具を使用している場合は粘膜下筋腫の診断に影響します。 CT は軟部組織の解像度が比較的低く、子宮筋腫の大きさ、数、位置の特定性がやや劣ります。子宮筋腫の定期検査には通常使用されませんが、リンパ節の腫大や腫瘍の転移の存在を示すことができます。

5. 治療方法

1. 外科的治療：

（１）手術の適応：

l 子宮筋腫が月経過多や異常出血と組み合わさると、貧血や泌尿器系、消化器系、神経系などの圧迫を引き起こし、関連症状を引き起こす可能性があり、薬物治療は効果がありません。

l 不妊症を伴う子宮筋腫

l 子宮筋腫のある患者が妊娠を準備している場合、筋腫の直径が4cm以上の場合は、筋腫を除去することが推奨されます。

l 子宮筋腫はホルモン補充療法を行わないと閉経後も成長し続けます。

（２）手術禁忌：（手術方法や手術アプローチによって禁忌は異なります。）

l 生殖器または全身感染症の急性期。

l 急性期の心臓、肝臓、腎臓の機能不全などの重篤な疾患。

l 重度の凝固障害および血液疾患

l 麻酔や手術に耐えられないその他の状態もあります。

横隔膜ヘルニアの患者には腹腔鏡検査は禁忌です。

l 子宮筋腫は急速に成長し、画像診断では悪性傾向があることが示唆されます。子宮筋腫摘出術には適していません。

2. 薬物治療：

（１）効能・効果：

l 子宮筋腫による月経過多、貧血、圧迫症状のため手術を受けたくない方。

l 子宮筋腫摘出術または子宮摘出術の前に貧血を改善し、子宮筋腫と子宮のサイズを縮小し、外科的治療の準備をするための前治療。

子宮筋腫の患者は、妊娠に備えて妊娠前に薬剤を使用して子宮と筋腫のサイズを縮小することができます。

l 多発性子宮筋腫摘出手術後、筋腫の再発を予防します。

l 外科的治療の禁忌がある人

（２）禁忌：

l 子宮筋腫が急速に成長したり変性したりして、悪性転化の可能性が否定できない。

l 異常子宮出血がある場合には、子宮内膜病変を除外する必要があり、必要に応じて子宮鏡検査と掻爬術を行う必要があります。

漿膜下筋腫に有茎捻転が疑われる場合は、外科的治療を行う必要があります。

（３）治療薬：

子宮筋腫の治療薬は2つのカテゴリーに分けられます。1つはホルモン避妊薬、トラネキサム酸、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）など、月経過多の症状を改善するだけで筋腫のサイズを縮小できないものです。もう1つは、ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（GnRH-a）やミフェプリストンなど、貧血の症状を改善し、筋腫のサイズを縮小できるものです。

6. 子宮筋腫を伴う妊娠

1. 妊娠中に子宮筋腫が発生した場合、手術による治療は可能ですか？妊娠中の子宮筋腫手術の適応が満たされている場合は、外科的治療を行うことができます。ただし、手術は妊娠24週までに行う必要があり、妊娠中絶を行うかどうかは妊婦と胎児の状態に基づいて決定する必要があります。

3. 子宮筋腫合併妊娠の分娩方法：筋腫の大きさや位置、母子の状態に応じて決定する必要があります。子宮筋腫が小さく、出産の進行に影響がない場合は、経膣分娩を選択できます。子宮筋腫が子宮下部や子宮頸部などに位置し、胎児の先進部と骨盤の係合に影響を与え、胎児の下降と娩出を妨げている場合は、満期後に選択的帝王切開を行う必要があります。帝王切開時に子宮筋腫摘出術を行うべきかどうかについては、いまだ議論が続いています。筋腫の大きさや位置、妊婦の状態、外科医の技術力、病院の輸血緊急状況などを考慮して決定します。直径が8cmを超える筋腫、多発性筋腫、露出が困難な筋腫（子宮下部粘膜下筋腫や子宮頸部筋腫など）、子宮動脈・静脈や卵管間質部に近い大きな筋腫の場合は注意が必要です。重篤な病気の妊婦の場合、帝王切開と同時に子宮筋腫摘出術を行うことは推奨されません。

専門家プロフィール: 産婦人科主治医の王文玲氏は、産婦人科分野で30年以上勤務しています。彼女は、産婦人科における一般的で頻繁に発生する難病の診断と治療、婦人科腫瘍の周術期治療、ハイリスク産科妊娠、重篤患者の治療において豊富な臨床経験を持っています。婦人科炎症、子宮頸疾患、不妊症、月経不順、子宮筋腫、多嚢胞性卵巣症候群などに優れています。