不妊なら、なぜ妊娠を偽装するのですか?

これは大易小虎の第4404番目の記事です

40歳の李さんは、卵巣嚢腫のため3月に腹腔鏡による卵巣嚢腫摘出手術を受けた。術後の病理診断は卵巣チョコレート嚢胞、別名子宮内膜症でした。過去数年間、避妊措置を取らずに不妊だったのは子宮内膜症が原因である可能性が高いと医師から告げられ、彼女の長年の疑問はついに解消された。同時に、「この手術で不妊原因が解消され、将来自然妊娠しやすくなるのだろうか？」とも考え始めた。この質問で彼女は主治医を見つけましたが、得られた答えは肯定的な答えではなく、不確かなものでした。医師はまた、さらなる治療には「疑似妊娠療法」が必要だと彼女に告げた。これにより、李さんはさらに混乱した。 「私は不妊症で、治療には疑似妊娠療法を使わなければなりません。結局妊娠できないのでしょうか？」 2度目の帝王切開の後、彼女は再び妊娠することを望まなかった。それで何が起こっているのでしょうか?まず、子宮内膜症とは何かということから始める必要があります...

子宮内膜症とは何ですか？

子宮内膜症とは、子宮内膜と子宮筋層以外の子宮腔内の他の部分に成長機能を持つ子宮内膜組織が出現することを指します。異所性子宮内膜は増殖、浸潤、転移、再発などの悪性所見を示す。それは、どこに行ってもしばしば傷跡を残す「活発な破壊的要素」です。さらに、卵巣ホルモンの変化により、子宮外子宮内膜は周期的に出血することになります。局所的な出血が繰り返され、病変の吸収が遅いと、周囲の組織の増殖や癒着、さらには結節や腫瘤の形成につながる可能性があります。

子宮内膜症は子宮の位置によって以下の4種類に分けられます。

1. 卵巣型

子宮内膜症の80％は卵巣型であり、病変の特徴に応じて最小病変型と典型病変型に分けられます。前者は、その名前が示すように、比較的小さな病変であり、多くの場合、卵巣の表面に数ミリメートルの青紫色の嚢胞または斑点として現れます。後者は、卵巣に着床して増殖した異所性子宮内膜が、卵巣の周期的な変化に伴って出血を続け、正常な卵巣組織を侵襲して破壊し、徐々に大きな血行性嚢胞を形成することを指します。内容物は一般的にチョコレート液に似た濃いコーヒー色の液体であるため、卵巣チョコレート嚢胞と呼ばれます。

2. 腹膜型

一般的に子宮内膜症の10%～15%を占め、主に骨盤腹膜または骨盤腹部臓器の表面への異所性子宮内膜の表層浸潤を指します。浸潤の深さは通常 5 mm を超えません。色素の有無により有色素型と無色素型に分けられます。前者は一般に青紫色または茶色の結節として現れ、後者は赤色の病変と白色の病変として現れます。このタイプの子宮内膜症は検出が難しいことが多く、主に外科的検査中に発見されます。

3. 深部浸潤型

このタイプの子宮内膜症は、比較的重篤な段階に達していることが多いです。子宮内膜症の深さは5mmを超えることが多く、侵襲領域は膣円蓋、子宮底靭帯、直腸子宮嚢、膣直腸中隔、結腸直腸壁、膀胱壁、さらには尿管に及ぶこともあります。治療が非常に難しく、多科的な治療が必要になることが多く、予後は不良です。

4. 体の他の部分

瘢痕性子宮内膜症。一般的な瘢痕としては、帝王切開のための腹壁切開、自然分娩のための会陰切開などがあります。遠隔子宮内膜症：肺や脳などの遠隔部位における子宮内膜症。

子宮内膜症の患者はなぜ不妊になりやすいのでしょうか?

子宮内膜症患者の約 40% が不妊症を経験します。本当の理由はまだ明らかにされていませんが、次のような要因が関係していると考えられることが多いです。

1. 卵管機能不全

子宮、卵巣、卵管、腹膜などの骨盤癒着は、卵管のねじれ、狭窄、さらには閉塞を引き起こしやすく、卵管の蠕動運動に影響を与えるだけでなく、受精卵の通過を妨げます。

2. 卵巣機能障害

異所性子宮内膜が卵巣に侵入し、正常な卵巣組織に損傷を引き起こします。さらに、骨盤と腹部の癒着により卵巣が包まれ、卵子の生成と排卵に影響を及ぼす可能性があります。

3. 骨盤および腹腔内の環境要因

子宮内膜症患者の骨盤腔と腹腔は慢性的な炎症環境にあることが多く、炎症因子に長期間さらされると卵子の質が低下する可能性があります。

（IV）子宮内環境因子

子宮内膜症は子宮内膜の受容性に影響を与え、それによって胚の着床と初期の発育に影響を及ぼす可能性があります。

(V) その他

子宮内膜症の患者の中には、未破裂卵巣黄体化症候群を発症する人もいます。これも排卵障害を引き起こし、不妊症につながる可能性があります。

子宮内膜症の手術後に偽妊娠療法が行われるのはなぜですか?

子宮内膜症の治療には主に外科的治療と薬物治療があります。病気の難治性のため、根治手術（両卵巣摘出術、子宮全摘出術＋両卵巣摘出術＋子宮内膜症切除術など）以外に理想的な根治法は現在のところありません。若い患者や生殖能力を温存する必要がある患者の場合、一般的に保存的手術（生殖能力温存手術または卵巣温存手術）が行われます。このタイプの手術では治癒の目的を完全に達成することはできず、手術後に再発する傾向があります。そのため、再発を防ぐために手術後に薬物療法の併用が必要になることがよくあります。疑似妊娠療法は、臨床現場でよく用いられる方法の 1 つです。その原理は、プロゲステロン（ゲストリノンなど）や経口避妊薬などのホルモンを大量に使用して下垂体性ゴナドトロピンのレベルを下げ、子宮内膜に直接作用させることで、異所性および正所性子宮内膜の萎縮と無月経を引き起こし、最終的に術後の子宮内膜症の再発を予防または軽減するという目的を達成することです。

どのような患者が偽妊娠療法に適していますか?

偽妊娠療法は、保存的外科治療後のすべての患者に適しているわけではありません。妊娠の必要がない患者の場合、手術後に疑似妊娠療法を考慮することができますが、薬剤を使用する前に薬剤の禁忌（血栓症のリスク、肝機能や腎機能の異常など）を除外する必要があります。妊娠を必要とする人、特に35歳以上で妊娠機能スコアが低い人の場合、手術後に疑似妊娠療法やその他の薬物強化療法を行うべきではありません。妊娠率を高め、早期妊娠を目指すためには、排卵誘発や生殖補助医療を活用する必要があります。妊娠すると、体内に分泌される大量のプロゲステロンが異所性子宮内膜細胞の増殖を抑制し、細胞のアポトーシスを誘導します。長期の無月経により、子宮内膜症の病巣が大幅に減少したり、消失したりすることがあります。少数の患者は妊娠終了後に治癒することができます。したがって、実際には、「偽妊娠」であっても「本当の妊娠」であっても、子宮内膜症の治療の目的を達成することができます。

疑似妊娠療法中に妊娠することはありますか?

一般的にはそうではありません。偽妊娠療法で使用される薬剤は、治療効果に加えて避妊効果もある経口避妊薬または大量のプロゲスチンです。したがって、服用を忘れた場合を除いて、時間通りに服用すれば妊娠は起こりません。服用を忘れると、予期せぬ妊娠を引き起こす可能性があります。ただし、治療を中止した後は、子供を望まない患者は妊娠を防ぐために通常の避妊方法を使用する必要があります。

この「偽妊娠」はあの「偽妊娠」ではない

偽妊娠療法によって起こる偽妊娠だけでなく、臨床的にも偽妊娠を呈する患者は確かに存在します。このような女性は、長期の不妊症や妊娠を急ぐ必要性、あるいは過度の精神的ストレスにより、吐き気、嘔吐、無月経などの妊娠に似た症状を経験することがよくあります。胎動や腹部の膨張を感じる人もいますが、体内の絨毛性ゴナドトロピンのレベルは上昇せず、超音波検査では子宮内妊娠または子宮外妊娠を検出できません。この偽妊娠は積極的偽妊娠であるのに対し、偽妊娠治療は受動的偽妊娠であると言えます。

結論: 偽妊娠療法は、現在臨床診療において子宮内膜症の治療に使用されている効果的な方法です。ただし、適用前に患者の全身状態を厳密に評価し、禁忌を除外する必要があります。長期使用中は、肝臓と腎臓の機能を定期的に監視し、血栓症のリスクを評価し、最良の治療効果を得るために十分な管理を実施する必要があります。

著者：復旦大学付属華東病院婦人科

Zhu Lihong副主治医