慢性腎臓病の患者はなぜ中期と後期にのみカルシウム補給が必要なのでしょうか?

慢性腎臓病（CKD）は、初期段階では代償適応段階にあります。さまざまな原因で血中カルシウムが減少し始めると、副甲状腺が刺激され、副甲状腺ホルモン（PTH）が合成され、放出されます。 PTHの増加は骨からのカルシウム流出と腎臓でのカルシウム再吸収を増加させ[1]、また1,25-(OH)2-D3の合成を促進して腸管カルシウム吸収を増加させ、それによって血中カルシウムを増加させます。したがって、CKD 患者は初期段階では低カルシウム血症を経験しません。 CKDが中期および後期段階に入ると、腎臓の機能不全がさらに進行し、腎機能が著しく低下し、体内の代謝リンが減少し続け、高リン血症を引き起こし、二次性副甲状腺機能亢進症につながります[2]。骨のPTHに対する抵抗により骨内のカルシウムの移動が妨げられ、低カルシウム血症が発生します。さらに、腎臓病によりビタミンDの分泌が不十分になると、消化管からのカルシウムの吸収が低下し、低カルシウム血症を引き起こすこともあります。したがって、CKD 患者は中期および後期にのみカルシウム補給が必要になります。

低カルシウム血症とは何ですか？

通常の状況下では、カルシウムは安定したバランスを保っています。成人の総カルシウム含有量は約1000～1300gで、そのほとんどは骨塩の形で骨や歯に存在しています。細胞外液中のカルシウムは総カルシウムのわずか0.1％、約1gで、血中カルシウム濃度は2.2〜2.6mmol/Lです。血漿タンパク質濃度が正常で、血中カルシウムが2.2 mmol/L未満の場合は低カルシウム血症と呼ばれます。

CKD 患者における低カルシウム血症の危険性は何ですか?

1. 骨のカルシウムが失われるため、低カルシウム血症は腎性骨異栄養症、骨粗鬆症、病的骨折を引き起こす可能性があります。

2. 低カルシウム血症は不整脈や心不全などの心血管疾患を引き起こす可能性があります。

3. 最も深刻なのは低カルシウム血症危機です。血中カルシウム濃度が 0.88 mmol/L 未満と極端に低くなると、平滑筋の重度のけいれんが起こり、てんかんや喘息を引き起こす可能性があります。重症の場合、喉頭筋のけいれんにより窒息や心停止に至ることもあります[2]。

CKD の中期および後期における低カルシウム血症をどのように治療しますか?

治療目標

CKD ステージ 3 から 4 の患者は、血中カルシウムを正常範囲内に維持する必要があります。

CKD ステージ 5 の患者の血中カルシウム濃度は、2.1 ～ 2.3 mmol/L の正常範囲に維持されます。

1. 食事では、リンの摂取を制限し、牛乳などの乳製品、豆腐などの大豆製品、卵などカルシウムを含む食品の摂取を増やします。

2. 高リン血症を改善するためにリン酸吸着剤を使用します。リン酸結合剤は、主にアルミニウム結合剤、カルシウム含有リン酸結合剤、カルシウムを含まないリン酸結合剤に分けられます。炭酸ランタン、セベラマーなど、カルシウムを含まないリン酸吸着剤は、全身吸収がなく、安全性が高く、血中リン濃度を大幅に低下させることができ、広く使用されています。患者の血中カルシウムが2.54 mmol/Lを超える場合は、カルシウムを含まないリン酸吸着剤を使用する必要があります。 3. 乳酸カルシウム、炭酸カルシウムなどのカルシウムを補給して血中カルシウム濃度を高めます。グルコン酸カルシウムは、カルシトリオールソフトカプセルやアルファカルシドールと組み合わせて使用​​することもできます。

4. 1,25-(OH)2-D3による治療は、腸管カルシウム吸収を促進し、尿中カルシウム排泄を減らし、骨代謝を調節し、血中カルシウムを増加させる可能性がある[3]。 5. 運動は、食事からカルシウムを吸収し、カルシウムの損失を減らすのに役立ちます。ウォーキング、ジョギング、水泳など、中程度の強度の有酸素運動を週 3 ～ 5 回、1 回につき 30 ～ 60 分行うことをお勧めします。

6. 日光浴は体内での活性ビタミンDの合成を促進し、カルシウムの吸収に有益です。正午から12時、午後4時から5時は日光浴に適した時間です。

まとめ

低カルシウム血症は、CKD の中期および後期によく見られる症状です。多くの場合、高リン血症を伴い、二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こします。したがって、中期から後期のCKD患者は、体内のカルシウムバランスをプラスにするために、カルシウムを適切に補給し、リンを減らすことが重要です。さらに、高カルシウム血症や血管石灰化につながる可能性があるため、過剰なカルシウム補給を避けるように注意する必要があります。投薬プロセス中は、血中のカルシウム、リン、および完全 PTH レベルを厳密に監視し、カルシウム補給計画を適時に調整する必要があります。

参考文献:

[1]Felsenfeld AJ、Levine BS、Rodriguez M.慢性腎臓病におけるカルシウム、リン、マグネシウム調節異常の病態生理学。セミンダイヤル。 2015年11-12月;28(6):564-77.出典：10.1111/sdi.12411.電子出版 2015年8月25日. PMID: 26303319.

[2]Ritter CS、Slatopolsky E. CKDにおけるリン酸毒性：私たちの中の殺人者。臨床J Am Soc ネフロール。 2016;11:1088-100.

[3] リン・シャン、ジャ・ジュンヤ。慢性腎臓病におけるカルシウム錠剤と活性ビタミンDの合理的な適用[J]。中国腎臓学研究誌、2014年、3(05):241-245。