筋間静脈血栓症

臨床業務において、多くの麻酔科医は、術前診察中に下肢動脈および静脈に異常のある患者に遭遇したことがあると思います。カラードップラー超音波検査で筋間静脈に低エコーが見られ、下肢外傷および固定患者に非常によく見られる静脈血栓症が疑われました。筋間静脈血栓症は、軽度の病気になることもあれば、重度の病気になることもあります。著者は最近、肺塞栓症を併発した下肢筋間静脈血栓症の患者 2 名に遭遇しました。幸運にも、患者のDダイマーは高く、手術前に肺動脈CTAを実施したところ、肺塞栓症が判明しました。関係科に相談し、対症療法を適宜行い、抗凝固剤を使用した。手術は順調に進みましたが、私たちの思考を刺激するきっかけとなるはずです。筋間静脈血栓症について一緒に学びましょう。

「筋性ふくらはぎ静脈血栓症」（MCVT）は、腓腹筋とヒラメ筋の静脈叢に限定された原発性血栓症です。これは深部静脈血栓症（DVT）の末梢型に属し、一般的な血管外科疾患です。近年、カラードップラー超音波の普及により、筋間静脈血栓症の検出率が大幅に向上しました。

筋間静脈血栓症の 3 つの高リスク要因は、固定、凝固亢進状態、および外科的外傷です。臨床症状のほとんどは無症状ですが、ふくらはぎの痛みや疼痛、静脈瘤などの症状が現れる場合もあります。ふくらはぎの筋間静脈血栓症だけが肺塞栓症につながることはないという誤った見解があります。実際、介入を行わない場合、一部の患者では近位深部静脈（大腿膝窩静脈）に転移します。臨床現場では、MCVT と最初に診断された患者の中には、その後肺塞栓症の症状を発症し、CTPA または肺換気灌流スキャンによって肺塞栓症と診断された人もいます。したがって、MCVT は肺塞栓症と密接に関連しています。 MCVT は肺塞栓症の発症を引き起こし、肺塞栓症における血栓の発生源の一つとなるという文献報告が海外でも多数あります。

肺塞栓症は致命的となる可能性があり、数分で致命的になる場合もあります。そのため、臨床医が注意を払わず、タイムリーに治療を行わず、麻酔科医が適切な術前診察を行わず、麻酔リスクが十分に評価されていない場合、重大な有害事象が発生する可能性があります。

筋間静脈血栓症の治療法は、一般治療、薬物治療、介入治療に分けられます。

1. 無症状の低リスク患者に対する一般的な治療：患肢の安静と挙上を含む固定と症状の緩和が必要です。固定の目的は、血栓の剥離と肺塞栓症の発生を防ぐことです。ベッドでの休息時間は長すぎないようにしてください。抗凝固療法中は早めに起きて体を動かすことが推奨されます。状態が許せば、弾性ストッキングや弾性包帯を着用して立ち上がったり動き回ったりすることができます。

2. 薬物治療：1. 抗凝固療法：急性期ヘパリンおよび低分子量ヘパリン治療、ならびにワルファリンなどの経口薬による長期抗凝固治療を含む。 2. 静脈内血栓溶解療法：経過時間が 72 時間未満の広範囲の急性近位ふくらはぎ筋間静脈血栓症の場合、ウロキナーゼ、ストレプトキナーゼ、または組織型プラスミノーゲン活性化因子の静脈内点滴により、血漿中のプラスミノーゲンを活性化してプラスミンに変換し、血栓を溶解することができます。

3. 介入治療：主にカテーテルによる血栓溶解療法、下大静脈フィルターの移植などが含まれます。最近の活動性出血など抗凝固療法の禁忌がある患者、肺塞栓症の既往歴があり血栓負荷が進行している証拠がある患者など、一部の特殊な患者の場合、血管外科の専門医に相談して外科的介入を受けるかどうかを検討する必要があります。

麻酔科医が術前筋間静脈血栓症の患者に遭遇した場合、患者は手術を待っているため、抗凝固療法と血栓溶解療法によって出血のリスクが高まるため、メリットとデメリットを比較検討する必要があります。下肢の腫れや呼吸困難、咳、喀血、胸痛などの症状を含む患者の臨床症状に注意を払う必要があります。臨床検査：D-ダイマー、基準値：陰性：< 0.5 mg/L;陽性：> 0.5 mg/L、2日間隔で動的検査。下肢動脈および静脈のカラードップラー超音波検査：手術前日に確認します。肺画像検査：肺CTA、磁気静脈イメージング、静脈造影など。血液ガス分析：肺塞栓症は血栓による動脈閉塞によって引き起こされ、正常なガス交換に影響を与えるため、低酸素血症と低炭酸ガス血症がしばしば示されます。

必要に応じて、循環器科や血管外科に相談し、意見を聞いて、血栓剥離のリスクが高く、肺塞栓症を合併している患者さんには積極的に治療を行い、手術を延期してください。緊急手術や時間制限のある手術の場合、患者とその家族に血栓剥離のリスク、予後、対症療法を十分に説明し、インフォームドコンセントを得て十分な準備を行い、手術中の呼吸と循環の安定を確保し、対症療法を行うことで、真に患者を守ります。

尊化人民病院麻酔科 ヤン・ウェイナ

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