腎アミロイドーシスの治療法はどのように選択すればよいですか?治りますか？

著者: 北京大学第一病院主任医師 劉剛

査読者: Mao Yonghui、北京病院主任医師

アミロイドーシスは比較的まれな病気です。現在、アミロイドーシスを引き起こすタンパク質の種類は30種類以上あると報告されています。最も一般的なタイプは軽鎖型、すなわちAL型であり、我が国では約90％を占めています。 AL アミロイドーシスは、モノクローナル免疫グロブリン軽鎖が誤って折り畳まれてアミロイドタンパク質を形成し、それが組織や臓器に沈着して組織の構造破壊や臓器機能障害を引き起こす進行性疾患です。

腎臓はアミロイドーシスでよく影響を受ける臓器の一つです。異常なアミロイド物質が腎臓に大量に沈着し、腎機能異常を引き起こし、タンパク尿、ネフローゼ症候群、腎不全を引き起こします。一般的に40歳以上の中高年に発症します。

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近年、診断・治療法の改善や新たな治療薬の発見により、腎アミロイドーシス患者の生存率は大幅​​に改善されました。一般的な治療法としては、自家造血幹細胞移植、化学療法、免疫調節療法、生物学的製剤療法、腎臓移植などがあります。

1. 腎アミロイドーシスのどのような患者が自家造血幹細胞移植に適しているのでしょうか?

まず、自家造血幹細胞移植は、軽鎖型や重鎖型などのポリクローナル免疫グロブリン関連型には有効ですが、他の型では効果がないばかりか有害です。現在、軽鎖アミロイドーシスに対する最良の治療効果は、自家造血幹細胞移植です。

第二に、身体的な面では、心臓に影響があるかどうかが最大の問題です。心臓がすでに侵されており、心室壁の厚さが 1.3 cm を超える場合、そのような状況での自家造血幹細胞移植の死亡率は非常に高く、移植室内の死亡率は 70% にも達します。そのため、医学界は後に、心臓に病変があり心室壁の厚さが 1.3 cm を超える患者には自家造血幹細胞移植は推奨されないことに全会一致で同意しました。病気を治すことができないだけでなく、死亡のリスクも高まります。

第三に、腎機能がすでに低下している場合、自家造血幹細胞移植のリスクは高くなります。

4番目に、年齢も要因となります。 70 歳を超える患者の場合、自己造血幹細胞移植を受けることは非常にリスクが高いため、一般的には推奨されません。

2. 自家造血幹細胞移植は腎アミロイドーシスを完全に治癒できますか？

理論的には、腎アミロイドーシスの患者は、自家造血幹細胞移植を受けることができれば治癒することができます。

自己造血幹細胞移植では、元々の免疫細胞を完全に除去するため、すべての免疫細胞と血液細胞が除去され、その後、自己造血幹細胞が再び輸血され、再び増殖します。理論的に言えば、体内で生成された元のクローン形質細胞は 100% 死滅します。

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しかし、これは理論的な推測に過ぎません。なぜなら、骨髄破壊術では、幹細胞移植のためのスペースを確保するために、免疫細胞と血液細胞を可能な限り殺すために大量の化学療法薬が使用されるからです。欠点は、毒性が強く、高齢者や虚弱者には耐えられないことが多く、重篤な合併症が発生することが多いことです。したがって、化学療法薬の投与量は、腎機能や年齢などのさまざまな要因に基づいて決定する必要があります。投与量が多すぎると副作用が強くなり、移植室内で患者の生命が脅かされる可能性があります。そのため、状況に応じて投与量を選択する必要があり、習得するのは比較的困難です。

理論的には100％骨髄破壊ですが、実際にはまだ少量の生細胞が残っている可能性があり、腫瘍細胞の生存能力はまだ比較的強いため、将来的に病気の再発を引き起こす可能性があります。

さらに、自己造血幹細胞を輸血した後に再生した血液細胞は正常ですが、何年も経ってから同様の突然変異が再び起こる可能性も否定できません。

そのため、自家造血幹細胞移植後の5年生存率は100%ではなく、一般的に80%程度となります。

3. 腎アミロイドーシスのどのような患者が化学療法を受けることができますか?

最も一般的なアミロイドーシスは、λ 型でも κ 型でも、軽鎖型です。病因は、この異常なモノクローナル軽鎖を生成できる形質細胞です。それは本質的にモノクローナルです。多発性骨髄腫の診断基準を満たすことができれば、多発性骨髄腫に応じた治療をそのまま行うことができます。

形質細胞の数が多発性骨髄腫の診断基準を満たすのに不十分な場合は、モノクローナル形質細胞疾患に基づいて治療が行われます。ボルテゾミブをベースにした化学療法レジメンを検討することができます。より古典的なのは BCD 化学療法レジメンで、これは基本的にボルテゾミブ、シクロホスファミド、デキサメタゾンの 3 つの薬剤を組み合わせたものです。化学療法薬の副作用に耐えられるか、重篤な副作用がない限り、化学療法コースを完了する必要があります。

海外の報告によると、ボルテゾミブを中核とする化学療法レジメンは、自家造血幹細胞移植の有効性に近づくことができるという。治療せずに放置した場合、5年生存率はわずか約15％であり、これが自然な予後です。このレジメンによる化学療法の 5 年生存率は 15% から 60% に増加します。近年開発されたBCD療法と組み合わせたCD38モノクローナル抗体により、生存率がさらに向上する可能性があります。

患者がボルテゾミブ化学療法レジメンに耐えられず、副作用が大きすぎる場合は、MPT 化学療法レジメンを検討できます。これは歴史上効果があることが証明されています。メルファラン、プレドニゾン、サリドマイドを主薬とする化学療法です。 5年生存率は15%から30%～40%に増加します。

その他のタイプの腎不全の場合、腎移植が検討されますが、通常、移植された腎臓にも異常なタンパク質が再沈着し、再発や反復性腎不全を引き起こし、他の臓器に影響が出れば生命の危険も伴います。

軽鎖型の場合、透析段階まで到達できる患者は少ない。通常、腎不全が起こる前に心臓はすでに影響を受けており、心臓の障害により死亡します。そのため、軽鎖型の患者は一般的に腎臓移植のみを受けることはありません。