アミロイドーシスとは何ですか？腎臓が侵されるとどうなるのでしょうか？

著者: 北京大学第一病院主任医師 劉剛

査読者: Mao Yonghui、北京病院主任医師

アミロイドーシスは、ある種のタンパク質が異常に折り畳まれ、正常に除去できず、人体の組織や臓器にアミロイド線維として沈着し、最終的に組織や臓器の機能が失われる病気です。

1. アミロイドーシスの原因は何ですか?

現在、アミロイドーシスを引き起こすタンパク質の種類は30種類以上あると報告されています。最も一般的なタイプはAL型と呼ばれる軽鎖型で、我が国では約90％を占めています。軽鎖型は典型的なメンデル遺伝ではありませんが、遺伝的感受性はあります。感受性遺伝子に基づいて、特定の毒性物質や放射線への曝露は、異常なモノクローナル変異を容易に引き起こす可能性があります。

地中海熱や長期にわたる慢性炎症に関連する AA タイプもあります。地中海熱は、身体に長期にわたる慢性炎症反応を引き起こし、AA タンパク質と呼ばれる炎症性タンパク質を生成する遺伝性疾患です。沈着により形成されるアミロイドーシスをAA型アミロイドーシスといいます。全身性エリテマトーデスや結核によって引き起こされる AA アミロイドーシスも、長期にわたる慢性炎症の結果です。

アミロイドーシスには他にも多くの種類があり、そのほとんどは遺伝子変異によって引き起こされ、ある程度の家族性があり、後天的な変異である可能性もあります。

アミロイドーシスは基本的に体内のすべての臓器に影響を及ぼします。異常なタンパク質は血液中を循環するため、最初に沈着する場所は血管壁です。最初に影響を受ける臓器は人によって異なります。心臓や腎臓が最初に影響を受けた臓器として医療を求める人もいれば、肝脾腫、食欲不振や下痢などの胃腸症状を最初の症状として医療を求める人もいます。

今日は腎アミロイドーシスについて学びます。

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2. 腎アミロイドーシスの症状は何ですか?

腎アミロイドーシスは主に中高年に発症し、軽鎖型が最も一般的です。臨床的には、約 90% の症例でネフローゼ症候群がみられ、タンパク尿と浮腫が主な症状で、血尿は顕著ではなく、疲労感、体重減少などの全身症状がみられます。

通常、ネフローゼ症候群の患者は浮腫のために数週間以内に大幅に体重が増加しますが、アミロイドーシスの患者もそれに見合った体重増加がないのに重度の浮腫が見られます。患者がネフローゼ症候群の症状を示しているにもかかわらず、体重が増加するどころか減少している場合、これは実際には危険な兆候です。

血圧が高くないケースもあります。以前は高血圧だったのに、後に降圧剤を服用しなくても血圧が正常になったり、低下したりしたことが判明した人もいるかもしれません。血圧は以前は正常でしたが、その後非常に低くなりました。これも危険な信号です。

症例によっては、間質尿細管の位置に問題があり、多量のタンパク尿は生じず、慢性腎不全として現れることがあります。これはより隠されており、検出されにくい可能性があります。

異常なタンパク質沈着物は、糸球体、小血管、腎間質など、腎臓のさまざまな部分に沈着する可能性があります。蓄積が一定量に達すると腎不全につながります。一般的に、臨床的に起こる腎不全は軽鎖型ではなく、他の型であることがほとんどです。これは、軽鎖型が体内の他の臓器、特に心臓にも深刻な影響を及ぼすためです。実際、患者が透析段階まで生存することは難しく、腎不全が起こる前に心臓の障害により死亡することもあります。

3. 腎アミロイドーシスをどのように診断するのですか?

腎アミロイドーシスが疑われる場合は、適切な検査を行う必要があります。最初のステップは、血液と尿の免疫固定電気泳動を行って、モノクローナル軽鎖があるかどうかを確認することです。何も見つからないが、疑いが強い場合は、血液と尿の遊離軽鎖検査も行う必要があります。条件が許せば組織生検を実施すべきであり、病理学が診断のゴールドスタンダードとなります。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

2番目はタイピングです。現在採用されている主な方法は、定性分析を支援するために、免疫蛍光法または免疫組織化学法を使用して病原性タンパク質の対応する特異的染色を実行することです。

現在では、質量分析法を使用して病気の原因を突き止める、質量分析法と呼ばれるより成熟した高度な方法があります。分類不能なアミロイドーシスのほとんどでは、質量分析によって病原性タンパク質を特定できます。

診断と分類が明確になったら、次のステップは治療です。 AA型腎アミロイドーシスでは、慢性自己免疫疾患に起因する上流疾患を見つけることが重要であり、自己免疫疾患を制御することが主なアプローチとなります。遺伝子異常により起こるアミロイドーシスは比較的まれであり、現在のところ臨床現場では基本的に有効な治療法はありません。軽鎖アミロイドーシスの場合、現時点では自家造血幹細胞移植による治療効果が最も優れていると考えられます。ボルテゾミブをベースにした化学療法レジメンも治療として考慮されます。近年開発されたCD38モノクローナル抗体とボルテゾミブを主薬とする化学療法レジメンにより、生存率がさらに向上する可能性があります。これらの治療法が成功しない場合は、MPT 化学療法にも一定の治療効果があることが示されています。

現時点では、腎アミロイドーシスの治癒は比較的期待度が高いですが、実際には一部の患者では治癒が可能です。自家幹細胞移植または CD38 モノクローナル抗体により、軽鎖アミロイドーシスの患者の一部を治癒することが可能になります。