喀血は結核を意味しますか？どのようなテストが必要ですか?

著者: 首都医科大学北京朝陽病院主任医師、石煥中

評者: 王 倩、人民解放軍総合病院第三医療センター主任医師

喀血は呼吸器疾患の5大症状の1つです。咳、痰、息切れ、胸痛ほど一般的ではありませんが、最も深刻な症状です。

喀血が起こると、呼吸器科医は誰でも喀血の原因を簡単に見逃すことはありません。

1. 喀血の一般的な原因は何ですか?

喀血の最も一般的な原因はいくつかあります。まず、気管支拡張症（気管支拡張症とも呼ばれます）です。 2番目は肺結核です。 3番目は肺腫瘍、別名肺癌です。

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喀血の原因は他にもたくさんありますが、発生率はそれほど高くありません。

例えば、気管支血管奇形、動静脈瘤、左心不全によるピンク色の泡状の痰の吐き出しなどは、実は喀血によって引き起こされます。

肺炎患者の中には、気管支粘膜がわずかに損傷し、血管が破裂して少量の出血が起こる場合があります。喀血は、鼻咽頭や咽頭などの上気道が損傷したり炎症を起こしたりした場合にも起こることがあります。

つまり、喀血の症状が現れたら、真剣に受け止めなければなりません。一般的に、喀血の原因を見つけるには、胸部X線検査や肺CTスキャンが必要になります。特定の重篤な病気の診断を見逃し、深刻な結果を招くことを避けるためです。

2. 咳、痰、喀血はどうなっているのでしょうか?

この症状が現れた場合、まず思い浮かぶのは肺結核です。我が国では毎年約100万人が新たに結核に罹患しており、肺結核はよくある病気だからです。

肺結核の症状は主に慢性の咳、痰、喀血です。これに基づいて、体重減少、疲労、寝汗などの結核中毒の症状が現れることがあります。

患者に関連症状がある場合は、通常、胸部X線検査またはCTスキャンが必要になります。結核病変は、結核がよくみられる部位に見られ、薄片状の影、空洞形成、ひも状の変化などが現れます。

典型的な結核の症状と画像検査を組み合わせることで基本的な診断を下すことができますが、診断を確実に確定するには、患者の痰の中に抗酸菌が見つかるか、結核菌を培養する必要があります。

抗酸菌には多くの種類がありますが、最も重要なのは結核菌です。これらの桿菌は抗酸菌染色法を用いて顕微鏡下で特定することができ、抗酸菌が見つかればほぼ確実に結核と診断されます。病原体を直接見つけることができない場合でも、生検で見つかる典型的な病理学的変化が診断に役立ちます。

もちろん、結核以外にも気管支拡張症や肺がんなどの病気でも咳や痰、喀血を繰り返すことがありますので、検査や鑑別には注意が必要です。

3. 結核が疑われる場合、どのような検査を行うべきですか?

一般的に、手がかりがない場合には、まず胸部X線検査を行って基本的な病変を発見します。胸部X線検査が正常であれば、CTスキャンを行う必要はありません。結局のところ、胸部X線検査は比較的安価であり、ほとんどすべての患者が受けることができ、放射線量も比較的少ないのです。

胸部X線検査で病変が見つかった場合でも、肺の比較的微細な病変を検出できるため、CTスキャンは必要です。画像検査として、CTは結核を診断する最も基本的な手段となっています。しかし、直接診断するだけでは不十分です。 CTスキャンで結核が強く疑われる場合でも、病原体が見つかる必要があります。

抗酸菌染色は、痰のサンプル、気管支鏡検査中に採取した気管支肺胞洗浄液、さらには生検で採取した気管支内層組織に対して実施し、抗酸菌の存在を調べることができます。同時に、結核菌の培養に成功した場合には、同じ検体を結核培養のために保存しておくことが、結核を診断する伝統的な方法です。

もちろん、すべての患者の喀痰塗抹検査が陽性となり病原体が見つかるわけではありません。痰塗抹標本が陰性だからといって、結核菌が存在しないということではなく、単に見つからないだけかもしれません。

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現時点では、生物学的指標や分子生物学などの現代的な方法がいくつかあります。現在、より優れた指標は T-Spot です。結核の専門家と呼吸器の専門家は、この検査は比較的信頼できると考えています。病原体が陰性であっても、Tスポットの結果が陽性であれば、結核が強く疑われるはずです。

結核菌タンパク質から抽出される PPD 皮膚テストと呼ばれる別の検査もあります。 PPD 皮膚テストの結果は通常 48 ～ 72 時間以内に得られます。皮膚に発疹が現れ、その大きさが20 mmを超える場合は、強陽性と呼ばれます。水疱も強い陽性反応を示し、体内で結核が活発に活動していることを強く示唆します。したがって、これらの検査は患者が結核に罹患しているかどうかを判断するのにも役立ちます。

結核に関しては、国は現在標準的な抗結核治療計画を策定しているが、すべての抗結核薬、特にリファンピシンや一部のより伝統的な抗結核薬には副作用がある。主な毒性は肝臓障害と腎臓障害です。このため、医師は明確な診断が下された場合にのみ抗結核薬を投与しなければなりません。

しかし、場合によっては、病原体が見つからず、患者の病変が非常に典型的である場合、患者に抗結核薬が投与され、これを実験的抗結核治療と呼びます。 1 か月、2 か月、3 か月などの抗結核治療期間の終了後、追跡検査を行うと、以前と比較して病変が著しく吸収されたことがわかり、結核の臨床診断を裏付けることができます。