甲状腺機能亢進症から甲状腺機能低下症まで、妊娠中の甲状腺疾患への対処法

著者：楊昭軍、中日友好病院主任医師

査読者: 北京協和医学院病院主任医師 呉雪燕

妊娠中、女性の体内のホルモンレベル、特にヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）とエストロゲンのレベルは大きく変化します。これらのホルモンの変動は、妊娠の維持と発達に直接影響を与えるだけでなく、間接的に甲状腺機能に影響を与え、甲状腺疾患を引き起こしたり悪化させたりする可能性があります。同時に、甲状腺疾患の存在は妊娠のスムーズな進行に影響を与え、母体と胎児の合併症のリスクを高めます。

したがって、妊娠中の甲状腺疾患を理解し、効果的に管理することが重要です。

1. 妊娠中の甲状腺疾患の影響と管理

妊娠中、母体のホルモンレベルの変化は甲状腺機能に大きな影響を与える可能性があります。妊娠初期には、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）レベルの上昇により甲状腺ホルモンの分泌が促進され、すでに甲状腺機能亢進症を患っている女性の症状が悪化する可能性があります。しかし、妊娠中期以降は免疫系が胎児の存在に適応するにつれて、甲状腺機能亢進症などの自己免疫甲状腺疾患の症状は緩和される傾向があります。

対照的に、甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症）の患者の場合、妊娠中のHCGまたはエストロゲンレベルの変化により甲状腺予備能が増加する可能性があり、安定した甲状腺機能を維持するためにレボチロキシン（ユーチロックスなど）の投与量を増やす必要がある場合があります。

特に妊娠中の甲状腺機能亢進症の患者の場合、抗甲状腺薬による治療が最も一般的に用いられる方法です。好ましい薬剤はプロピルチオウラシルです。これは胎盤関門を通過する頻度が低く、胎児への影響が少ないためです。現在、ほとんどの国で妊娠初期（妊娠12週以内）に使用することを推奨されている抗甲状腺薬です。メチマゾールは効果的ですが、胎盤を通過し、新生児の頭皮欠損などの副作用を伴うことはまれであるため、通常は第 2 選択薬となります。薬物治療が効果がない場合や重篤な副作用が発生した場合は、外科的治療を検討する必要があります。母親と赤ちゃんへの影響を軽減するために、手術の時期は通常、妊娠中期に選択されます。

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甲状腺機能低下症の患者は、胎児の神経系と脳の正常な発達をサポートするために十分な甲状腺ホルモンレベルを確保するために、妊娠中もレボチロキシンを服用し続けなければなりません。妊娠の悪影響を防ぐためには、適切な用量の調整が不可欠です。

II.潜在性甲状腺機能低下症の治療と産後甲状腺疾患の管理

潜在性甲状腺機能低下症とは、甲状腺機能がわずかに低下した状態を指し、甲状腺刺激ホルモン (TSH) レベルの上昇と遊離チロキシン (FT4) レベルの正常化として現れます。潜在性甲状腺機能低下症およびTSH>10mIU/Lの妊婦には、臨床的甲状腺機能低下症に応じてレボチロキシンナトリウム補充療法を行う必要があります。しかし、潜在性甲状腺機能低下症およびTSH<10mIU/Lの患者が治療を必要とするかどうかについては議論があります。いくつかの研究では、このタイプの潜在性甲状腺機能低下症は子孫の知的発達と関連している可能性があることが示唆されていますが、潜在性甲状腺機能低下症のすべての患者を治療することで明らかな利益が得られるという決定的な証拠はありません。したがって、治療戦略は個人差に応じて異なります。米国のガイドラインでは、甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）陽性の潜在性甲状腺機能低下症の妊婦はレボチロキシンで治療すべきである一方、TPOAb陰性の妊婦はケースバイケースで治療すべきであると推奨されています。

出産後、妊娠中に甲状腺ホルモン補充療法を受けた潜在性甲状腺機能低下症の患者の場合、出産後すぐに投薬を中止し、4～6週間後に甲状腺機能を再検査する必要があります。この時点で甲状腺機能が正常に戻れば、薬の服用を中止しても継続できます。そうでない場合は、治療計画を再評価する必要があります。妊娠前に甲状腺機能低下症があり、長期にわたって甲状腺ホルモンを服用する必要がある女性の場合、出産後に薬剤の投与量を妊娠前のレベルに戻し、出産後 4 ～ 6 週間後に甲状腺機能を再度検査して、さらなる投与量の調整が必要かどうかを判断する必要があります。

3. 甲状腺機能亢進症患者の授乳管理

甲状腺機能亢進症の女性にとって、授乳中に薬物治療を継続する場合、安全性が重要な懸念事項となります。プロピルチオウラシルとメチマゾールはどちらもごく微量ですが母乳中に分泌されますが、プロピルチオウラシルの場合はさらに少量しか分泌されません。既存の証拠によれば、どちらも少量から中程度の毎日の投与量の範囲内では乳児の甲状腺機能に大きな影響を与えないことを示しています。そのため、最新の国内外のガイドラインでは、授乳中にどの抗甲状腺薬が望ましいかは明確に推奨されていませんが、最小用量の原則に従う必要があります。乳児が薬剤にさらされる可能性を減らすために、授乳後すぐに薬を服用し、次の授乳まで少なくとも 3 ～ 4 時間待つことが推奨されます。

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