高齢女性の選択：着床前遺伝子検査を受けるべきでしょうか？

著者: 黄英、海軍医科大学付属第一病院（上海長海病院）

蔡暁静 海軍医科大学付属第一病院（上海長海病院）

秦如娟、海軍医科大学付属第一病院（上海長海病院）

秦延居海軍医科大学第一付属病院（上海長海病院）

査読者: 張慧琴、海軍医科大学付属第一病院（上海長海病院）主任医師・教授

社会の発展と出生政策の開放により、高齢女性の妊娠率はさらに増加し​​ました。しかし、2012年にカナダ産科婦人科学会は出産の遅れに関する報告書[1]の中で、女性の自然妊娠率は年齢とともに低下し、46歳前後でゼロに近づくと指摘しました。 35歳から45歳の妊婦の自然流産率は40％に達し、45歳以上の女性では60％から65％に達する。出生率で見ると、38～40歳の女性の出生率は19.2％であるが、40～42歳では12.7％、43～45歳では5.1％と急激に低下し、45歳以上ではわずか1.5％にとどまる[2]。

そのため、高齢女性は妊娠に向けて積極的に準備を進めている一方で、妊娠することの難しさにも直面しています。

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妊娠を成功させるための 3 つの主な要素は、良い卵子、肥沃な「土壌」、そして良い精子です。

ほとんどの女性の場合、卵巣機能は 35 歳を過ぎると「衰え」始めます。卵巣予備機能の低下は、卵子の数と質の低下につながります。その中で、卵子数の減少は妊娠率に直接影響を及ぼし、卵子の質の低下は卵子の老化やアポトーシスを引き起こしやすく、染色体異常が増加し、高齢女性の不妊症や流産率の上昇につながります。

さらに、高齢女性の生殖環境は悪化し、胚移植のための「土地」が十分に肥沃でなかったり、病気の影響を受けたりします。例えば、子宮掻爬術を何度も受けると、子宮内膜が薄くなり、子宮の受容性が低下するほか、子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫、卵管炎などの病気の発生率が高くなり、不妊率が上昇します。

もちろん、高齢女性の卵子の質や量、受精卵の着床環境などに加え、精子の質や量が妊娠に与える影響も無視できません。男性の老化、悪い生活習慣、仕事のプレッシャー、基礎疾患も精子の質と量の低下につながる可能性があります。

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35歳以上の女性では自然流産のリスクが大幅に増加し始め、妊娠率と出生率は大幅に低下します。主な理由は、染色体異数性（つまり、染色体セットに正常数よりも多くの染色体があるか、1つ以上の染色体が欠けている）の発生率の増加です。倍数性（三倍性や四倍性など）の増加や、ほとんどの異数性（一染色体性、三染色体性、多染色体性）の増加など、致命的な染色体異常はすべて流産につながります。

同時に、女性の高齢化は、染色体疾患や多重遺伝子疾患などの胎児の先天異常の発生率の増加につながる可能性があります。

そのため、高齢の女性は生殖補助技術の助けを必要とすることが多いのです。

アメリカ産科婦人科学会は、35歳以上の女性は自然妊娠を試みることを推奨しています。 6 か月経っても効果がない場合は、できるだけ早く評価と生殖補助治療を受ける必要があります。 40 歳以上の女性は、直ちに評価と生殖補助治療を受ける必要があります。

年配の女性が生殖補助医療センターに行くとき、よく聞かれる質問は、着床前遺伝子検査を受ける必要があるかどうかです。

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着床前遺伝子検査とは何ですか?

着床前遺伝子検査とは、通常の体外受精治療において、母親の子宮内に着床させる前の胚に対して遺伝子検査や染色体数・構造異常の検査を実施し、正常な胚を選択的に着床させ、単一遺伝子疾患や染色体異常を持つ子どもの誕生を防ぐ技術を指します。この技術は、染色体異常、単一遺伝子遺伝病、原因不明の反復流産、反復着床不全の患者、高齢者に主に適しています。

着床前遺伝子検査を受けるかどうか、また妊娠が成功するかどうかは、患者の状態、患者の希望、卵巣予備能、胚の質に基づいて医師が個別に選択することが多いです。

ケース共有:

浙江省出身の40歳の女性、レンさんは2人目の子供を産みたいと病院に相談に来た。質問したところ、彼女は第2子を出産する準備をしているときに、胎児発育遅延を2回（1回は子宮内容除去、もう1回は子宮内容除去なし）経験したことが分かりました。彼女は、再び自然に妊娠した場合、再び胎児発育遅延が起こるのではないかと心配し、着床前遺伝子検査を受けたいと考えていました。医師は状況を把握した後、患者に卵巣機能検査を受けるよう依頼しました。両側卵巣胞状卵胞数は10個を超えており、卵巣予備機能は正常であった。その後、遺伝カウンセラーは彼女の高齢と妊娠の不良転帰の履歴を考慮し、着床前異数性検査（PGT-A）を推奨しました。

排卵誘発プログラムとしては、一般的に使用されている拮抗薬プログラムを選択しました。 10日間の継続的な投薬の後、最終的に15個の卵子が得られ、8個の胚が正常に受精し、2個の胚盤胞が発育して生検に送られ、最終的に1個の正倍数性胚（4BA）のみが移植できました。

胚の貴重さを考慮し、凍結胚周期中に成功率の高いダウンレギュレーションホルモン補充プログラムを選択しました。胚移植から10日後、患者は地元の病院で検査を受け、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）は188mIU/mlでした。妊娠を1か月以上温存した後、胎児の心拍と胎芽が確認でき、産科にファイルが作成された。

レンさんのように卵巣予備機能が正常な女性の場合、着床前遺伝子検査で移植できるのは胚盤胞1個だけだ。では、高齢女性で卵巣予備機能が低下している場合でも、着床前遺伝子検査を選択できるのでしょうか?

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臨床的には、高齢女性、特に卵巣予備機能が低い女性は、スクリーニング後に移植可能な胚が少ない、卵巣培養が失敗する、または移植可能な胚が見つからないといった恥ずかしい状況に直面することがよくあります。同時に、着床前遺伝子検査にかかる経済的負担も負わなければなりません。

「中国における高齢不妊女性に対する生殖補助医療の臨床実践ガイドライン」では、38歳以上の女性、または着床不全や自然流産を繰り返した経験のある高齢女性は、着床前遺伝子スクリーニングを検討することを推奨しています。

したがって、高齢女性は着床前遺伝子検査技術を合理的に検討し、遺伝カウンセリング中にその長所と短所を慎重に理解する必要があります。

参考文献:

[1]ジョンソンJA、タフS、SOGC遺伝学委員会。出産の遅れ[J]。産婦人科ジャーナル、2012年、34(1):80-93。

[2] 中国生殖医学会中国における高齢不妊女性に対する生殖補助医療の臨床実践ガイドライン[J]。中国エビデンスに基づく医学ジャーナル、2019年、19(3):253-266。