どのような脛骨骨折がロック式髄内釘固定技術に適していますか?利点は何ですか?

著者：北京大学第一病院主治医、王其偉

評者：北京大学第一病院副主任医師、李俊

脛骨骨折は下腿の中間部によく見られますが、膝関節や足首関節の近くで起こることもあります。

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脛骨骨折の治療には、徒手整復、ギプス固定、外科的治療などがあります。骨折のずれは比較的深刻です。関節面が侵されている;部分的な開放骨折です。骨折により血管と神経が損傷しました。このような状況では外科的治療が必要になる場合があり、低侵襲手術が第一選択肢となります。

現在、脛骨骨折に対する低侵襲治療には、小切開固定髄内釘固定技術、小切開または限定切開プレート整復技術、経皮ピンニング創外固定技術の 3 種類があります。最も一般的に使用されているのは、ロック式髄内釘固定技術です。

今日は、脛骨骨折に対するロッキング髄内釘固定法についてお話します。

脛骨は長い管状の骨です。解剖学的な観点から、骨の中心は髄腔と呼ばれます。脛骨骨折後、折れた骨をつなぐために長い金属棒が使用されます。通常、髄内釘は長い管状骨の中心、つまり髄腔内に配置されます。前提条件は、骨折を整復し、骨の連続性と完全性を回復することです。この金属棒は直径7～12mmで針とも言えるため、この固定方法は髄内釘固定技術と呼ばれます。

なぜロッキング髄内釘と呼ばれるのでしょうか?金属棒は長い管状の骨に挿入されるため、折れた骨をつなぎますが、骨折部の回転を効果的に防ぐことはできません。金属棒の先端と尾端に穴が開いています。両端に釘を差し込み、2本の釘で固定します。これにより、長さを効果的に維持し、回転を防ぐことができるため、この内部固定装置はロック式髄内釘と呼ばれます。

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従来のロッキング髄内釘固定技術は、ふくらはぎの中部骨折、すなわち脛骨幹部骨折を治療するもので、当初は 1 本または 2 本のロッキング釘のみが配置されていました。現在では、髄内釘の製造技術と手術器具の発達により、複数の固定釘を頭端と尾端に固定できるようになり、固定髄内釘による脛骨骨折の治療範囲が拡大しています。

脛骨骨幹部骨折に加え、関節面の損傷がそれほど深刻ではない足首関節や膝関節に近い脛骨骨折も、ロッキング髄内釘固定法で治療できます。もちろん、安定性、特に固定ネジの方向と数には特別な注意を払う必要があります。そうしないと、骨端端を髄内釘で固定すると、整復が不十分になり、固定が信頼できなくなる可能性があります。

一般的に、脛骨中間骨幹部骨折および関節に近く変位の少ない骨端骨折は、現在、髄内釘固定法で治療できます。

脛骨骨折の治療にロッキング髄内釘を使用する最大の利点は、侵襲性が最小限であることです。従来の技術を使用し、固定に鋼板を使用する場合、骨折の端を露出させるために軟部組織を切開し、直視下で積み木のように骨折をつなぎ合わせて位置を変え、鋼板で固定する必要があります。骨折のずれを矯正することができ、手術も比較的簡便ですが、骨折端周辺の血液循環への影響が大きくなります。軟部組織の周囲の血管や神経は損傷を受けやすく、外傷も比較的大きくなります。

髄内釘固定技術により、骨折部から離れた部位に非常に小さな切開を加えることができます。切開は通常3〜4センチメートルの長さで、長い管状の金属を骨髄腔に挿入することができます。骨折端への血流の妨げを最小限に抑えるために、骨折から遠く離れた部位を外科的切開として選択することができます。血管や神経へのダメージを避けるために、重要な血管や神経から離れた部位を選択することもできます。

したがって、最大の利点は、侵襲性が最小限であることであり、骨折端への血液供給が保護され、骨折の治癒につながります。

2つ目の利点は、固定された安定性です。わかりやすい例えで言うと、物の片側を手で持つと簡単に落ちてしまいますが、真ん中を手で持つと安定して落ちにくくなります。骨髄内釘は長い管状の骨の中央に配置され、骨折の両端を接続します。生体力学の観点から、このタイプの固定は中心応力共有固定と呼ばれます。それは奇抜なこだわりではありません。非常に安定して骨を固定できます。同時に、骨にかかる力を固定骨に可能な限り合理的に伝達できるため、骨折部が生理的状態に近い荷重に耐えることができ、骨の治癒を促進します。

最も一般的に使用される鋼板などの他の内部固定方法は、脛骨骨幹の片側に配置され、外側偏心固定法となります。この方法は、中心応力分散固定法と比較して安定性が低く、骨折の治癒と早期の体重負荷に一定の影響を与えます。