インターロッキング髄内釘固定による脛骨骨折：合併症は何ですか？ベッドから起き上がるまでにどれくらい時間がかかりますか？髄内釘は最終的には除去する必要があるのでしょうか?

著者：北京大学第一病院主治医、王其偉

評者：北京大学第一病院副主任医師、李俊

脛骨骨折の外科的治療に最も一般的に使用される方法は髄内釘固定法であり、主に脛骨骨幹部骨折に適しています。医療技術の発達により、脛骨骨幹部骨折を除き、関節面の損傷がそれほど深刻でない足首や膝関節に近い脛骨骨折も、ロック式髄内釘で固定できるようになりました。

ロッキング髄内釘固定法は、主に髄内釘を脛骨の近位端と遠位端の脛骨髄腔に通し、髄内釘をネジで固定する方法です。髄内釘は骨本来の生体力学と完全に一致しているため、手術後早期に足首と膝関節の機能回復運動を行うことができます。プレート内固定法と比較すると、外傷が少なく、出血が少なく、術後の回復が早いという利点があります。

今日は、脛骨骨折固定術後の髄内釘固定術後のいくつかの問題についてお話します。

ロッキング髄内釘固定法は、骨折端を直接露出させない低侵襲性のインプラント方法です。その利点は、骨折端への血液供給にほとんど影響を与えないことです。しかし、この方法の欠点は、接触整復のために骨折端を直接視覚化できないことです。骨折が整復されたかどうかを確認するには、術中の透視検査と表面観察に頼る必要があります。その結果、骨折端を正確にドッキングできず、大きな分離、つまり整復不良が生じる可能性があり、これがこの方法の主な合併症です。

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骨折の整復が不十分だと治癒に重大な影響を及ぼします。骨折の端は成長できず、治癒遅延または癒合不全と呼ばれ、再度の手術が必要になります。骨折の位置が適切でない場合、手足が短くなる場合があり、手術後に足が少し短くなることがあります。短縮変形、回旋変形など、骨折治癒の異常もあります。

手術中に整復不良が見つかり、切開せずに骨折端を適切に整復できない場合は、さまざまな合併症の発生につながるため、妥協すべきではありません。この時、骨折端が完全に露出するように思い切って切開し、直視下で整復が完了した後に髄内釘を挿入する必要があります。手術後に整復が不十分であることが判明した場合、通常は遠位固定ネジを外し、透視下で閉鎖法を使用して骨折のサイズを再度調整します。整復が成功したら、ネジを再度締めて固定します。この方法がまだ効果がない場合には、髄内釘を除去し、固定方法を再設計する必要があります。

さらに、内固定手術の合併症として、切開部周囲の感染が起こる可能性もあります。整形外科にとって最も深刻な感染症は骨髄炎です。また、髄内釘の挿入作業は直視下で行われるのではなく、画像透視の協力のもとで行われます。挿入の過程で重要な血管や神経が損傷を受ける場合もあります。神経が損傷すると、その神経が制御する感覚反射と運動反射が影響を受けます。血管が損傷すると出血が起こります。あるいは、四肢の虚血により壊死が起こり、最終的には切断が必要になる場合があります。重症の場合は生命を脅かすこともあります。もちろん、これは非常にまれな合併症です。

切開部の適切な時期の包帯交換などの定期的な術後ケア。患肢を挙上して患肢の腫れを軽減する。足首、つま先、膝などの隣接する関節を動かすこと。筋肉をリラックスさせる運動などを行う。

脛骨骨折に対する髄内釘固定術は、損傷が少なく、術後の切開痛も比較的軽度です。術後の麻酔から目覚めた後、手足は通常は自由に動かすことができます。痛みが耐えられる場合は、患者は積極的に機能的な運動を行い、できるだけ早く立ち上がって動き回ることが推奨されますが、立ち上がって動き回るには松葉杖を使用する必要があります。関節や筋肉を早めに運動すると回復が早まります。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

地上を歩くにはいくつかの段階があります。手術後 1 日目と 2 日目は、患者の意思があり、身体の状態が許す限り、松葉杖を使って体重をかけずに歩くことを患者に指導します。足の裏は地面に近づけても構いませんが、力を入れないでください。あまり痛みを感じない場合は、体重をかけてゆっくり歩くことができ、順応期間ができます。手術後1、2、3か月後にフォローアップX線検査が行われます。レントゲン写真では骨折線がぼやけてきて治癒の兆候が見られ、松葉杖を使った歩行は基本的に通常の体重負荷に近く、骨折部位に痛みやその他の異常な感覚はありません。患者は松葉杖を使わずに、体重を完全に支えて歩行できるように努力するよう促されることがあります。

骨折は通常、手術後3〜4か月以内に治癒します。これは相対的な時間です。個人差や骨折の程度により、最も遅い場合は 6 ～ 8 か月かかる場合があります。

脛骨骨折は固定式髄内釘固定法で治療します。髄内釘は回復後に除去すべきでしょうか?これは多くの患者にとって懸念事項です。一般的に言えば、削除する必要はありません。

しかし、若い成人や十代の若者など、一部の特殊なケースでは、髄内釘が体内に残ります。力の一部は髄内釘によって分担されなければならず、通常の状態では骨は力刺激を受けることができません。時間が経つと、骨粗しょう症を引き起こします。したがって、青年や若年成人の場合、骨折が完全に安定して治癒してから 16 か月後に髄内釘または固定ネジを除去することが一般的に可能になります。十代の若者の中には、それを外したくない、また運動の必要性がそれほど高くない場合は、外さないという選択をする人もいます。

特殊なケースとして、爪の尾が突出し、固定爪が長すぎるために、突出部分が周囲の軟部組織や皮膚を刺激し、触れると痛みを感じるケースもあります。この場合も削除する必要があります。

体内に異物が入っていることで心理的に不安を感じる患者さんもいます。体内に異物が残って不安になるのは嫌なのです。心理カウンセリングは効果がないので、これらの患者も異物を除去する必要があります。

したがって、特別な集団や特別な状況を除いて、ほとんどの患者では手術後に髄内釘を除去する必要はありません。