血管性認知症の診断と治療

血管性認知症の診断基準

血管性認知症は、虚血性脳卒中、出血性脳卒中、または虚血性低酸素性脳障害によって引き起こされる複雑な疾患です。

診断は、次のように可能性、確実、確定の 3 つのレベルに分けられます。

1. 血管性認知症の可能性のある臨床診断基準

（１）認知症

認知機能は以前よりも悪化し、記憶障害および 2 つ以上の認知領域 (見当識、注意、言語、視覚空間機能、実行機能、運動制御、実行機能) の機能障害として現れます。臨床検査と神経心理学的検査によって最もよく判断されます。こうした機能障害は患者の日常生活に影響を及ぼすほどであり、単に脳卒中による身体障害だけが原因ではありません。

除外基準: 意識障害、せん妄、精神病、重度の失語症、明らかな感覚運動障害があるが、神経心理学的検査による証拠がない場合。また、記憶障害や認知機能障害を引き起こす可能性のある他の全身疾患や脳疾患を除外します。

（２）脳血管疾患

神経学的検査では、片麻痺、顔面下部麻痺、バビンスキー徴候、感覚喪失、半盲、構音障害などの局所症状が認められ、これらは脳卒中の既往歴に関係なく、脳卒中と一致するものでした。脳画像（CT または MRI）で関連する脳血管疾患の証拠が認められ、これには、重要な領域（角回、視床、前脳底、前大脳動脈と後大脳動脈の支配領域）における複数の大血管脳卒中または単一の梗塞、基底核と白質における複数のラクナ病変、および広範な脳室周囲虚血性白質障害、またはその両方が含まれます。

（３）上記２つの病気の診断は関連している

以下の症状のうち少なくとも1つ以上が認められる：①脳卒中発症後3か月で認知症の症状が現れる。 ②認知機能が急激に低下したり、認知機能障害が変動したり段階的に変化したりする。

2. 血管性認知症の可能性がある臨床的特徴には以下が含まれます。

（１）早期の歩行不安定性（短足歩行、失調性歩行、またはパーキンソン歩行）

（２）不安定で頻繁かつ説明のつかない転倒

（３）尿路疾患では説明できない頻尿、尿意切迫感、その他の排尿症状の早期発症

（４）仮性球麻痺

（５）人格の変化、無関心、抑うつ、感情失禁、精神運動遅滞や実行機能異常などの皮質下欠損症状。

3. 血管性認知症の診断を除外する特徴には以下が含まれます。

（１）初期症状としては記憶障害が見られ、徐々に悪化し、言語（超皮質性感覚失語症）、運動能力（失行症）、感覚知覚（失認症）などの他の認知機能の障害を伴い、関連する脳画像検査では局所的な損傷は認められない。

（２）認知障害以外の局所的な神経学的徴候がない

（３）脳CTやMRIで血管病変が認められない。

4. 血管性認知症が考えられる場合

認知症と局所神経学的徴候があるが、脳画像検査では脳血管疾患は発見されない。または認知症と脳卒中の間に明らかな時間的関連性が欠けている。または、脳血管疾患は存在するものの、発症が遅く、病気の経過に一貫性がない（プラトー期や改善期がない）場合。

5. 血管性認知症の診断基準を確認します。

（１）臨床的に血管性食道癌の可能性があると判断されるもの

（２）組織病理学的検査（生検または剖検）により確認された血管性認知症

（３）年齢制限を超える神経原線維変化および老人斑が存在しない。

（４）認知症を引き起こす他の臨床的、病理学的疾患は存在しない。

研究目的では、臨床所見、放射線学的所見、神経病理学に基づいて、皮質血管性認知症、皮質下血管性認知症、視床性認知症などの血管性認知症を分類することができます。

鑑別診断

1. アルツハイマー病（AD）

AD は、徐々に発症し、ゆっくりと進行し、記憶などの認知機能障害が顕著になります。ほとんどの患者は片麻痺などの局所的な神経学的徴候を示しません。神経画像検査では顕著な皮質萎縮が示され、ハチャシンスキー虚血スケール ≤ 4 ポイント (修正ハチャシンスキー虚血スケール ≤ 2 ポイント) は AD の診断を裏付けます。

2. 病気を選ぶ

発症は早く、認知症は進行します。初期段階では明らかな性格の変化、社会的行動障害、言語機能障害が見られますが、記憶などの認知障害は比較的後になって現れます。 CT または MRI では主に前頭葉および/または側頭葉の著しい萎縮が見られます。

3. レビー小体型認知症（DLB）

3 つの中核症状は、変動する認知障害、繰り返し起こる鮮明な幻視、錐体外路症状です。一過性の意識障害、繰り返す転倒、失神を伴う DLB は VaD と誤診される可能性がありますが、画像検査では梗塞が見られず、神経学的検査では局所的な徴候は見られません。

4. パーキンソン病認知症

パーキンソン病認知症の初期段階では、安静時振戦や筋硬直などの錐体外路系の障害の症状が現れます。認知機能の障害は通常、後期に発生し、主に注意力、計算力、視覚空間、記憶力の障害を特徴とします。一般的に、脳卒中の既往歴はなく、局所的な神経局在徴候はなく、画像検査では梗塞、出血、白質病変は認められません。

扱う

1. 病因治療：脳血管疾患およびその危険因子の予防と治療。

2. 認知症状の治療：コリンエステラーゼ阻害剤ドネペジルと非競合的NMDA受容体拮抗薬メマンチンは、血管性認知症の認知機能を改善する可能性があります。

3. 対症療法：うつ病や精神症状に対する対症療法。