老化は避けられないのか？丨世界アルツハイマーデー

年齢を重ねるにつれて、物忘れや思考力の低下を経験することがあります。私たちは「年老いて混乱」しつつあるのでしょうか？これは自然な考えかもしれませんが、認知症の症状である可能性もあります。認知症にはさまざまな種類と原因があり、アルツハイマー病もそのうちの1つです。人間は認知症を理解するのが遅い。現在、アルツハイマー病に対する何百もの新薬試験は画期的な進歩を遂げておらず、特効薬もまだなく、高齢化社会に突入しています。

アメリカの老年医学教授ルイーズ・アロンソンは、著書『シルバーヘア：老化の再定義、医療制度の見直し、高齢者の生活の再構築』の中で、自身の学識と専門的経験に基づいて、現代医療において高齢患者が直面する問題について詳細に論じています。認知症やアルツハイマー病に関しては、実際の患者数は予想ほど多くなく、その理由として診断方法の不足や医師の技術不足などが挙げられます。このような問題にどう対処すればよいのでしょうか?科学的な探究を続けることに加え、人間的なケアにももっと注意を払うべきです。今年の世界アルツハイマーデーのテーマは「認知症を知ろう、アルツハイマー病を知ろう」であり、診断後のサポートには特に注意を払う必要があります。

ルイーズ・アロンソン

翻訳 |ジャン・イーチー、チャン・グアンレイ、ジョウ・ゼー

医者になる前は、混乱は老化に伴う正常な現象だと思っていました。長く生きれば記憶は薄れていくと思います。また、老衰が認知症の一般的な名称であり、アルツハイマー病には 70 を超える医学的原因があることも知りませんでした。これらの病気にかかっていない限り、80歳、90歳、100歳になるまで認知症にならないとは知りませんでした。最近、認知症とその一般的な種類についてよく耳にします。 20 年前、アルツハイマー病はこの分類に含まれていませんでした。しかし、家族の高齢者を観察した結果、私は認知症についてもっとよく知っておくべきだったと思いました。私の祖母と曽祖母は二人とも90歳まで生きましたが、脳に問題はありませんでした。 86歳で亡くなった私の祖父も同様でした。私の祖母と彼女の姉妹は皆70代で亡くなりました。信じられないことに、私自身の経験とは反対に、認知症と老化は同じものだと思っていました。

このような誤解をしている人は私だけではありません。 1933年から1998年まで、認知症は、米国疾病予防管理センター（CDC）による全年齢層の米国における死亡原因トップ10のリストに一度も記載されていませんでした。アルツハイマー病は1994年に初めてリストに登場し、女性では8位にランクされましたが、男性のリストや総合リストには1999年まで登場しませんでした。

アルツハイマー病が世間の注目を集めるようになったのはなぜでしょうか?この説明は、HIVやジカウイルスが世間の注目を集めた理由とは異なります。HIVやジカウイルスは、新たに発見された病原体であったり、人々に感染した歴史が短かったりしたものでした。アルツハイマー病が世間の注目を集めているのは、人々の寿命が延びたことが病気の発症率に影響を与えているからだけではありません。同時に、この病気に対する一般の人々や医学界の認識も高まりました。こうした変化のいくつかは、死亡診断書を書く医師が、単にその環境と日々の医学的訓練の産物であることを示唆している。日常生活において、医師がこの症状について耳にする場合、それは認知症ではなく老衰について耳にしていることになります。認知症は、一般的な命に関わる病気ほど教科書で取り上げられることはほとんどありません。この病気を老化の正常な一部と考えるのは理にかなっているかもしれないが、人の身体、臓器の機能、健康に影響を及ぼすあらゆる問題は健康問題として考えるべきだと主張する人もいる。

医師がこれらの症状を評価または治療する訓練を受けていない場合は、死亡診断書にそれらの症状は記載されません。かつては、資格を持った臨床医やCDCの科学者は、認知症と老衰は密接に関係しており、したがって心臓病や癌よりも重要ではないと考えていたかもしれない。

2007年以来、アルツハイマー病は80歳以上のアメリカ人の死因の第6位となっている。この病気だけを見ると、男性の死亡原因の第 5 位、女性の死亡原因の第 3 位にランクされていますが、この記述は完全に正しいわけではありません。 20 世紀には、CDC の主要死亡原因リストには、心臓病、悪性腫瘍、事故 (不慮の事故) などの広範な病気のカテゴリが記載されているケースが多くありました。その結果、多くの病気がこれらの広範なカテゴリに分類され、各カテゴリによって引き起こされる死亡者数は多くなります。心臓発作、心不全、不整脈、その他の心臓病を分けて、がんを一つの病気として数えると、心臓病はリストのトップにはなりませんが、がんはトップになります。がんを種類別に分類し、乳がん、肺がん、皮膚がん、前立腺がん、大腸がん、血液がん、その他のがんを別々にリストすると、がんの順位はわずかに下がります。しかし、疾病管理予防センターは、アルツハイマー病を他の多くの認知症とひとまとめにせず、単一の病気として分類しています。より分類学的に妥当なアプローチとしては、認知症を、血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症、およびその他のタイプの認知症を含む別のカテゴリーとして考えることです。このような分類は重要です。 CDC のリストやその他のリストに病気が掲載されるかどうかは、医師のトレーニングから医療システムの特定部分に関する研究や資金提供まで、医療システムのあらゆる側面に影響を及ぼし、一般の認識や政治的、社会的優先事項の変化にもつながります。

不思議な霧

重い病気は常に大きく変化します。父は84歳で亡くなるまで、私にとっては変わらない父親でしたが、人生の最後の数年間は、48年間私が知っていた父親とはどんどん似なくなっていきました。認知症が患者にもたらす変化は、その家族にとって二重の損失となります。まず、その見慣れた顔と体の中に、見知らぬ人がいるように感じました。第二に、何年も経って患者が亡くなり、すべてが灰になります。 『アイリスへの哀歌』では、作家のジョン・ベイリーが恋人である作家アイリス・マードックを気遣っています。アリスが認知症の末期に入ったとき、ジョン・ベイリーは彼女の身体的状態を次のように説明しました。「アルツハイマー病は、実際には隠れた霧のようなものです。周囲のすべてが消えるまで、気づくことは困難です。その後は、霧の外に世界があることを信じることは困難です。」ベイリーが妻に対して、妻の世話をしていた自分に対して、あるいはその両方に対して、意図的に曖昧な説明をしたのかどうかは不明である。

私の父は認知症が進行するまで生きられませんでした。彼は人生の最後の1、2年まで、周囲の知らない人たちからこのことを隠すことができました。一度、母が胃の不調で転倒して頭を打った後、父と私は緊急治療室の個室で母と一緒にいました。看護師は父に、完全には理解できない書類に署名するように求めました。その日遅く、病院は母の頭部の外傷が最も重篤な傷害であると診断しました。緊急治療室の医師が彼女の治療に来た。その医師は、学問に対する綿密な思考と知識豊富なアプローチで数々の賞を受賞した人物だった。彼は、書類の準備にはまだ時間がかかるので、まずは仕事に戻ってもいいと言った。どうやら、その朝は母が監督していなかったため、父の曖昧な思考や、時々支離滅裂な話し方、だらしない外見に気付かなかったようだ。言い換えれば、医師はこれらの症状を組み合わせて合理的な判断を下すことができなかったのです。私は医師に、父と一緒にいなければならないと伝えました。私の助けがなければ、父はトイレや2階の喫茶店、母の個室を見つけることができないからです。

認知症の初期段階は微妙で発見が難しく、専門知識や注意深い観察力を持つ人だけがそれに気付きます。フランス人作家のアンヌ・エルノーは、自身の母親がアルツハイマー病と診断される前の数か月間について、次のように記している。

彼女は変わりました。早めに食卓を準備するようになったり、イライラしたり、年金基金からの通知を受け取るとパニックになったり、さまざまな状況が起こり始めました。彼女はすでに駅を通過した電車をプラットフォームで待っていた。彼女が何かを買いに出かけようとしたとき、すべての店が閉まっていることに気づいた。彼女はいつも鍵を失くしており、目に見えない脅威に対して警戒しているようでした。

アルツハイマー病は認知症の最も一般的な形態であり、標準的な定義によれば徐々に進行します。症状は診断の何年も前に始まり、最初は微妙で、高齢や不注意によるものと考えられることが多いです。脳が正常に機能していないと思うと、「脳が老化している」と言いながら笑いますが、同時に怖さも感じます。がんに次いでアメリカ人が最も恐れている病気は認知症です。加齢により脳は変化し、その変化が認知症につながる可能性があります。お金の管理、薬の服用、買い物、料理、運転など、かつては簡単だったことが、認知症の人にとっては困難になります。反応が遅い、記憶力が低下する、気が散りやすいなどの問題は生活に不便をもたらしますが、深刻な損失を引き起こすことはありません。彼らの状況は、簡単な絵を大まかに真似することさえできない、あるいは、与えられた1分間に数種類の動物の名前しか言えないといった状況とは根本的に異なります。年配で脳が健康な人は、手や目、脳をコントロールするのにより努力しなければならないため、物事をゆっくり行ったり違ったやり方で行ったりしますが、それでも仕事をやり遂げます。

多くのアメリカ人が認知症を患っており、2015年には530万人に達し、エイズ患者の4.5倍に上りました。分析によると、認知症と診断される人はわずか50%です。高齢者の大多数は認知症ではありませんが、年齢は重要な危険因子です。認知症患者の80%は75歳以上です。平均して、70歳以上の人の14%が認知症を患っています。

黒人アメリカ人は白人アメリカ人よりも認知症になる可能性が高く、ヒスパニック系がその中間、アジア系の発生率は最も低い。さらに、異なる民族サブグループ間でも大きな違いが見られます。アルツハイマー病と診断された後、人々は平均8～12年生き、通常は心臓病や癌で亡くなります。これは同年齢の高齢者の状況と一致しています。認知症は通常、徐々に進行しますが、投薬、感染症、脳卒中などにより突然悪化し、脳機能が著しく低下することもあります。ただし、通常は治療可能です。認知症には標準的な定義というものはなく、認知症に罹患したすべての人にとっての現実は複雑で、心配で、興味深く、もどかしく、感謝すべきもので、悲劇的で、深いものです。

診断が難しい

これまでの医学の発展により、認知症患者にはさまざまな分野の医師の専門知識が必要であるにもかかわらず、医学の勉強中にこの病気について十分な知識を持っているのは神経学、精神医学、老年医学などの専攻の学生のみであり、それぞれの研究分野によって重点が異なります。神経学の学生は、脳の病理学を通じて診断し、薬物療法で治療することを好みます。精神医学の学生は、認知症患者の不安、うつ病、精神病の症状に焦点を当てます。老年医学は医療システムにおける新しい分野であり、学生数も比較的少ない。患者と介護者の心身の健康を最大限に高めるために、患者の健康、社会環境、物理的環境の管理に重点を置いています。今日、ほとんどの医師は認知症についてある程度は知っていますが、他の一般的な致命的な病気と比較すると、彼らの理解は今日ほど進んでいません。

1980年代以降、医師が認知症の診断を少なくとも中期段階まで見逃すことが多いという研究結果が定期的に発表されている。私は UCSF で働いており、キャリアの大半をここで過ごしてきました。 2018 年には、65 歳以上の患者のうち、何らかの認知障害があると記録されたのはわずか 3% で、これは予想よりもはるかに少ない数でした。最近の研究では、なぜそうなるのかが探究されています。臨床医の中には、この症状を診断するための専門知識やスキルが不足している人もいます。患者がこの病気にかかっているのではないかと疑っているものの、治療計画を立てることができないため、診断を下す必要性を感じていないと報告する医師もいる。そして、このとらえどころのない病気を診断するための時間と手段が不足していると認める医師もいる。

認知症は、人間であることの意味を改めて考えさせるものでもあります。認知症患者を正確に表す定義が、周囲の人々を考慮に入れたものであれば、多くの患者から基本的な人間性を奪うこの病気に、私たちはもっと対処しやすくなるかもしれない。私たちは、「医療」治療を構成するものについてより広い概念を持ち、必要なケアを提供できるスキルを持つ医師を増やし、高度に差別化された患者のニーズに対応できるより柔軟な医療システムを持つようになるかもしれません。

科学的探究と医療実践は密接に関係している

2010年に、私は「老年医学の再考」に関する継続教育コースで講演するよう招待されました。各講演者は、過去 12 か月間に自分の分野で最も影響力のある研究を選択し、翻訳する必要があります。

私が講演を提出した翌日、コースディレクターから「すでに他の誰かが認知症について話す予定なので、認知症について話すことはできません」という返事がありました。

この人は認知症の分野では著名な研究者であり、大規模な記憶研究センターのリーダーです。彼のリーダーシップのもと、この小規模なプログラムは研究、教育、臨床ケアの活発な中心地となりました。

「私たちはきっと違うことを話しているのでしょう」と私は答え、神経科学者は科学的な側面に焦点を当てているのに対し、私は臨床的な治療について議論していると説明した。

コースディレクターは感心しませんでした。「同じ内容が2度出ないようにする必要があります。」

私たちの焦点が異なっていること、そして認知症の分野では過去 1 年間に 1,700 件を超える論文が発表されているという事実を考慮すると、重複は避けられると感じました。

「私がやろうとしていることはこれです」と私は提案しました。 「私は彼の講義の概要やスライドを取り、重複があれば認知症に関する部分を削除します。しかし、別の研究について話しているのであれば、それは残しておきます。」

コースディレクターは同意し、私は研究者にメールを送りました。

数週間後、私は彼からのスライドとともに親切な返信メールを受け取りました。スライドでは、分子の変化と、特にまれな認知症のさまざまな症状における薬の作用に焦点を当てています。スライドには、ネイチャーなどの雑誌から抜粋した、病的な脳の電子顕微鏡画像や陽電子放出断層撮影画像が含まれています。彼の講義は素晴らしく、老化の生物学における最新の研究に関する最先端の情報を聴衆に提供しました。

私の講義の認知症のセクションでは、トップの臨床ジャーナルから 3 つの研究を選択しました。最初の研究では、認知症の診断のための前駆症状基準、すなわち軽度認知障害を確立し、2 番目の研究では、認知症患者の運転リスクの評価と管理のガイドラインを確立しました。 3つ目は、病気の後期段階における生活の質と入院に関する大規模な研究です。

私は継続教育担当ディレクターにメールを送り、私の講義と研究者の講義に重複がないことを保証しました。

科学は医学を理解し、進歩させるために不可欠ですが、必ずしも患者のケアに直接的な影響を与えるわけではありません。前頭側頭型認知症で亡くなった人の脳内のらせん状の線維を電子顕微鏡で観察することは、この病気が他の認知症とどのように、またなぜ異なるのかを医師が理解するのに役立つが、この病気の患者の診断や治療方法を医師に教えることも、介護者が患者を管理して容認できない行動を避けるのを助けることもできない。対照的に、進行した認知症の生存率は転移性癌や進行した心不全の生存率と同程度であることを認識することで、患者や家族が終末期の準備を整える手助けをする方法や、死が訪れる前にストレスや身体的苦痛を軽減する方法について、医師に重要な情報を提供できる可能性がある。

研究者の講義は、彼自身の焦点だけでなく、医療界全体の焦点も反映しています。 20 世紀には、臨床検査、放射線研究、治療法、医薬品の発達によって医学が劇的に進歩し、現在ではこれらがヘルスケアの主要かつ唯一の要素であると考えられています。この考え方は認知症に対処する上で非常に問題があります。診断技術やある程度効果のある薬剤の進歩にもかかわらず、患者を適切にケアするために必要な知識とスキルは、これらのカテゴリーを超えたツールボックスから生まれます。この専門知識には、認知症の診断に伴う日常的な課題や実際的なストレスに患者が対処できるよう支援すること、さまざまな種類や程度の認知障害を持つ人々とのコミュニケーション スキル、介護者のストレスを認識して管理する能力などが含まれます。研究者は、対応する薬物の知識だけでなく、病気の症状に対して副作用の少ない、より効果的な社会的、行動的、環境的方法を持ち、病気が進行するにつれて複雑な状況で人生計画、相対的な安らぎ、対立管理、重要な意思決定を行う優れたスキルも持つ必要があります。

数年後、私はこの研究者を過小評価していたことに気付きました。彼の研究センターは、最先端の科学と神経学的評価に重点を置きながら、認知症治療に対する老年医学に基づいたアプローチに関する研究と教育を行っています。

彼は未来の「私たち」です

現時点では認知症を予防したり治療する方法はないが、一般的な認知症のいくつかは、定期的な運動、健康的な食事、肥満や喫煙の回避など、心臓病、脳卒中、一部の癌と同じ危険因子を減らすことで進行を遅らせることができる。しかし、健康的なライフスタイルを採用するためのお金、アクセス、教育、リソース、自信がなければ、そうすることは難しいかもしれません。発生率が民族グループによって異なるのは、このことが一因です。あなたのコミュニティに貧困の歴史が長くあり、コミュニティの人々にとっては意味があっても健康には有益ではないお気に入りの食べ物や家族行事などの伝統がある場合、それはさらに困難になります。健康上の脅威の中には、個人の選択や行動に起因するものもあり、子育てスタイルによっては、他の人よりも成功する可能性が高い人もいます。認知症は、他の病気と同様に、健康状態の悪化や不必要な医療費の増大につながる社会的不平等を反映しています。

多くの点で、認知症はアメリカが高齢化社会にどう対処しているかを反映している。私たちがこのテーマについていつ、どのように議論するか、それが私たちの生活に与える影響を理解しているかどうか、そしてここ数十年で社会的、医学的なアプローチを採用してきたかどうかは、高齢化の現状に対する私たちの姿勢とアプローチを完全に反映しています。認知症について私たちが尋ねる質問は、まさに老化にも当てはまります。この変化した自分とは誰なのか？私たちはどのような立場にあり、社会や他の人々とどのようなつながりを持っているのでしょうか? 10キロも走れないが、レジ係として働いたり、最高裁判所に出廷したり、孫の学童保育をしたり、オンライン配車サービスの運転手をしたり、博物館のガイドとして働いたり、医療センターを経営したりできる高齢者と、自分の家を見つけることも自分の子供の名前を思い出すこともできない高齢者との間には大きな違いがある。しかし、共通点は、彼ら全員が人々の注意と配慮を必要とする人間であるということです。前者は後者になる可能性があり、後者はかつて前者でした。彼らは未来の「私たち」であり、私たちは過去の「彼ら」です。

著者について

ルイーズ・アロンソンは、カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）医学部の老年医学科教授であり、UCSFオシャーセンターの統合老年医学医であり、健康人文科学および社会擁護プログラムのディレクターです。彼女はハーバード大学医学部を卒業して医学博士号を取得し、ウォーレン・ウィルソン・スクールの作家向けMFAプログラムを修了して美術学修士号を取得しました。彼女は、ヒューマニズム・ゴールド・メダル、カリフォルニア・ファミリー・ケア医師オブ・ザ・イヤー賞、アメリカ老年医学会優秀中級臨床教師オブ・ザ・イヤー賞を受賞しています。彼女の作品は新聞や雑誌に数多く掲載されており、著書『Elderhood: Redefining Aging, Transforming Medicine, Reimagining Life』はピューリッツァー賞ノンフィクション部門の最終候補に選ばれました。

この記事は、「『老年期の混乱』は避けられないのか？」のセクションから抜粋することを許可されています。 『シルバー世代：老後を再定義し、医療制度を再考し、老後の生活を再構築する』（CITIC Publishing Group、2022.7）の第4章に掲載。編集者が若干の修正と小見出しを追加した。

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