がん患者は栄養失調にどう対処すべきでしょうか?

著者：ハルビン嘉潤病院副主任医師、孫景廷

査読者: 哈爾浜嘉潤医院主任医師、ユウ・ホンヤン

「先生、何を食べても食欲がありません」「先生、飲み込むとナイフで切られたように喉が痛くて何も食べられません」「先生、治療後に激しく嘔吐し、胆汁まで吐いてしまいました。とても痛いです」…腫瘍にかかわる人なら誰もがよく聞く言葉ですが、このような状況に遭遇するたびに、医師も患者もどうしたらいいのか困惑してしまいます。

60代の賈叔母さんは、半年以上急性リンパ性白血病の治療を受けています。彼女の骨髄は現在完全に寛解しています。彼女がその病気の治療に成功したことは疑いようがない。ジアおばさんは明るい人です。病棟の子どもたちは彼女を愛情を込めて「賈おばあちゃん」と呼んでいます。みんな彼女がとても好きです。化学療法で苦しむとき、子どもたちはジアおばさんが作った食事を食べたがります。賈叔母さんは、子供たちがまだとても小さくて可愛いのに病気と闘っているのを見て、いつも子供たちの要望に応えています。時には、自分の食費をすべて使い果たして、食事として卵を静かに買うこともあります。

ある日、賈叔母さんがぼんやりとベッドのそばに座っているのを見て、私は歩み寄って何を考えているのか尋ねました。予想外に、賈叔母さんは泣き出しました。「孫先生、食べ物が口の中で回転しているのですが、飲み込むことができません。」

図1 著作権画像、転載禁止

私の印象では、賈おばさんは強い人です。彼女は白血病と診断されたときも泣かなかったし、髪の毛が抜けたときも泣かなかったし、病院から危篤通知が出されたときも泣かなかった。しかし彼女は、口の中でぐるぐる回っている一口分の食べ物に対する不満から大声で泣いた。彼女が昨日化学療法を終えたばかりだったことを思い出し、一瞬、どうやって彼女を慰めてあげたらよいか分からなかった。治療の観点から見ると、化学療法によって食欲不振、吐き気、さらには嘔吐が起こるのは正常なことです。しかし、拒食症を放置しておくと栄養失調に陥り、その後の治療に影響が出るだけでなく、腫瘍も徐々に大きくなり、体が徐々に痩せていくなど、悪循環の連鎖反応が起こります。さらに重要なのは、栄養失調自体が死につながる可能性があることです。

1. 栄養失調は癌患者にどのような影響を与えますか?

1. がん患者の栄養失調の発生率

がん患者は栄養失調の発生率が高くなります。研究によると、がん患者の15%～40%は診断時にすでに栄養失調に陥っており、抗腫瘍治療によって栄養失調の発生率がさらに高まる可能性がある。成人癌患者における栄養失調の発生率は、腫瘍の種類と進行度に応じて 38.7% から 61.2% の範囲です。入院患者における栄養失調の有病率は、患者集団や診断に使用される定義および基準に応じて、20% から 50% の範囲です。がんを患う小児および青年の栄養失調の発生率は、腫瘍の種類、病期、診断に使用される定義および基準に応じて、75% にも達することがあります。

2. 栄養失調の考えられる結果

栄養失調は、死亡率の上昇、生活の質の低下、臓器機能の低下の加速、がん患者の回復期間の長期化につながる可能性があります。これらの問題が重なると、医療費はさらに増加するでしょう。

なぜ栄養失調が腫瘍の成長を引き起こすのでしょうか?悪性腫瘍の患者は栄養失調になるリスクが高くなります。近年、栄養失調は癌患者にとって極めて有害であり、癌患者に生理的にも心理的にもさまざまな程度の悪影響を及ぼすことが研究で明らかになっています。それだけでなく、患者の栄養状態も抗腫瘍治療の効果に密接に関係しています。栄養失調は直接的または間接的に患者の治療を遅らせたり、治療を中止させたりすることがあり、患者の生存期間を短縮し、死に至る可能性があります。臨床研究により、重度の栄養失調の患者は、栄養状態が良好な患者や軽度の栄養失調の患者よりも死亡リスクが 2 ～ 5 倍高いことが判明しています。悪性腫瘍患者の 20% は、腫瘍そのものではなく、栄養失調によって直接死亡しています。これは、がん患者に対する栄養失調の害を無視できないことを示しています。

2. がん患者に対する栄養療法戦略

図2 著作権画像、転載禁止

1960 年代後半以降、静脈栄養と経腸栄養が臨床現場で次々と応用され、目覚ましい成果が達成され、多くの患者の栄養状態が大幅に改善されました。私たちは、がん患者に対して、栄養リスクのスクリーニングと評価、栄養教育、食事指導の3段階の栄養治療戦略を悪性腫瘍の診断と治療の全プロセスに統合することを推奨しています。患者が経口摂取で十分な食事を摂れない場合は、経口栄養補給を第一選択として、経腸栄養の補助が推奨されます。消化管の機能は基本的に正常だが、摂食障害などにより摂取量が不十分な患者には経管栄養が考慮される。経口摂取と経腸栄養では栄養ニーズを満たすことができない場合は、経腸栄養と非経口栄養を組み合わせる必要があります。経腸栄養が不可能または耐えられない場合は、非経口栄養を与える必要があります。

1. 経腸栄養

患者にまだ胃腸機能が残っている限り、経腸栄養が推奨される方法です。経腸栄養は、非経口栄養に比べて多くの利点があり、生理学的条件により適合しています。経腸栄養治療では、経口栄養補給が好ましいアプローチです。経口栄養補給の役割をよりよく果たすために、経口栄養補給によって毎日供給されるエネルギーは 400 ～ 600 kcal です。一般的には、午前 9 時、午後 3 時、午後 8 時など、食事の間に補給するために選択されます。

経口栄養補給の実施には細部に注意を払い、個別化された栄養治療を提供する必要があります。個別化の原則、すなわち、各患者の実際の状況に応じて適切な栄養剤、量、方法、経路を選択すること。細部に注意を払い、患者の栄養剤の経口摂取速度、液体の温度、液体の濃度、耐性レベル（1回あたりの補給量と総量の管理）に注意を払い、量は少量から多量へ、速度は遅いものから速いものへ、濃度は低いものから高いものへの原則に従います。摂取中および摂取直後は患者の体の位置に注意してください。胃不耐症や腸不耐症がないか観察します。前者は主に胃の運動に関係し、吐き気、嘔吐などの症状として現れ、後者は主に不適切な使用に関係し、下痢、便秘、排便の頻度や性質の変化などの症状として現れます。栄養療法中は、誤嚥、逆流、腹部膨満、腹痛、腸音や腸型の異常の有無に注意してください。

経腸栄養療法は、メゲストロール 160 mg (1 日 1 回)、消化酵素、プロバイオティクス、ビタミン、微量栄養素などの食欲を増進する薬剤と組み合わせることができます。腸閉塞、腸壁虚血、重度の腸出血、重度の胃腸瘻、重度のショックなどの禁忌がない限り、経腸栄養は常に栄養療法の第一選択となるべきです。

2. 経腸栄養

補助的経腸栄養とは、経口または経腸栄養の摂取が不十分な場合に行われる経腸栄養のことです。経腸栄養が不十分な場合には避けられない選択です。放射線腸炎、腸閉塞、短腸症候群、腹膜癌などによる重篤な腸機能障害のある患者、乳び胸や乳び腹膜の患者など、経腸栄養不耐症や胃腸機能障害など経腸栄養が不可能な場合は、完全静脈栄養法を用いて患者の栄養状態を維持することができます。栄養リスク評価（NRS 2002 ≥ 3 ポイントなど）によると、経腸栄養を 7 日以上使用しても目標必要量の 60% を満たすことができない場合は、補助的な経腸栄養を検討する必要があります。栄養リスクが高い患者（NRS2002 ≥ 5ポイントなど）の場合は、補助的な経腸栄養を開始することが推奨されます。がん患者の栄養状態と経腸栄養に対する耐性は、補助的な経腸栄養の使用を決定する鍵となります。重度の栄養障害のある患者の場合、栄養治療の目標を達成するために経腸栄養と非経口栄養の組み合わせが必要になります。患者の腸管機能が徐々に回復するにつれて、経腸栄養を徐々に増やし、補助的な経腸栄養の使用を減らす必要があります。

参考文献

[1] 潘洪明.悪性腫瘍患者に対する栄養療法ガイドラインの解釈[M]。北京：北京大学医学出版社、2019年、12：33-37。

[2] ファン・ダイミン中国における癌の総合診断・治療ガイドライン（CACA）栄養療法[M]。天津：天津科学技術出版社、2023.2、3-12。

[3] 聯明華腫瘍栄養教育の理論と実践[M]北京：人民医学出版社、2020年、2-3。