持続的腎代替療法中のダウンタイムを正確に判断するにはどうすればよいでしょうか?

急性腎障害（AKI）は重篤な患者によく見られる合併症であり、罹患率と死亡率は高いです。持続的腎代替療法（CRRT）は AKI を治療するための重要な方法の 1 つですが、その開始と終了のタイミングは臨床医が頻繁に遭遇する問題です。

機械をあまりに早く停止すると、患者への透析が不十分になり、病気が再発し、さらには予後にも影響が出る可能性があるためです。過度な治療は患者の入院期間と費用を増加させます。そのため、臨床医は患者のCRRTのダウンタイムを把握することが重要となる[1]。

AKI 患者に CRRT 治療が必要なのはなぜですか?

AKI は、腎機能の突然かつ持続的な低下を指す臨床症候群です。臨床症状には、尿量の減少、高窒素血症、水分と電解質の不均衡、代謝性アシドーシス、全身症状などがあります。死亡率が高いです。毎年約1億3,300万人がAKIを発症し、そのうち約1,700万人が死亡しており[2]、患者の生命と健康に深刻な危険をもたらしています。

したがって、患者が臨床的に AKI であると判明した場合、患者の生存率と予後回復レベルを改善するために、できるだけ早く CRRT 治療を実施する必要があります。

AKI 患者はいつ CRRT を必要とするのでしょうか?

AKI 患者が以下の 4 つの状態にある場合、CRRT 治療が検討されます。

（１）尿量減少および浮腫。尿の量は、AKI 患者の能力と心臓機能の状態に直接影響します。 III 型心腎症候群は、乏尿により肺水腫が生じるため、心臓投与の一般的な臨床適応症です。

（２）高血中カリウム血清カリウムが6.0 mEq/Lを超える場合、または5.5 mEq/Lを超え、横紋筋融解症、挫滅損傷、腫瘍崩壊症候群などの活動性組織分解、または重度の胃腸出血などの活動性カリウム吸収を伴う場合。

（３）重度の代謝性アシドーシスアシドーシスが薬物療法で改善するのが難しい場合、または過剰な体液負荷のために安全に継続できない場合は、気道サポートを検討します。

（４）容量負荷が大きく、能動利尿後でも補正が困難である。

ただし、これらの治療要因は完全には適用できません。機械を使用するかどうかを決定するには、具体的な CRRT 計画と治療のタイミングを患者の実際の臨床状況と組み合わせて検討する必要があります。

AKI 患者が人工呼吸器療法を中止できることを示す指標は何ですか?

（１）尿量自発尿量が 500 ml/24 時間を超える場合、患者が利尿薬を服用しておらず自発尿量が 1000 ml/24 時間を超える場合、または患者が利尿薬を服用しており尿量が 2000 ml/24 時間を超える場合は、患者の投与を中止することができます。尿量が血清クレアチニン濃度の自発的な低下を引き起こすのに十分である場合は、投与中止が必須となります。

（２）血清クレアチニン血清クレアチニン値は AKI を診断するための指標の 1 つであり、AKI の重症度を評価するための重要な指標でもあります。これは AKI 患者の予後と密接に関係しています。 CRRT 治療中に尿量、初期の敗血症関連臓器不全評価スコア、血清クレアチニンの増加が認められた場合は、CRRT を中止することができます。

（３）尿中クレアチニンこの研究では、24時間尿クレアチニン値が5.2 mmol以上であれば患者の84%で離脱が成功し、利尿薬は24時間尿クレアチニン値に影響を与えないことが判明しました。

（４）糸球体濾過率（GFR）。 GFR の推定は、腎機能の評価、投薬、検査、および慢性腎臓病の予後の推定に不可欠です。 GFR を評価する最も一般的な方法は、24 時間尿採取によるクレアチニン クリアランスを評価することです。クレアチニン式に基づいて推定された GFR は、実際の G​​FR を反映すると予想されます。

（５）クレアチニンクリアランス研究によると、2 時間クレアチニンクリアランスが 23 ml/分の場合、CRRT の中止が成功する感度、特異度、陽性予測値はそれぞれ 75.5%、84.4%、88.8% です。したがって、クレアチニン クリアランスは CRRT を中止する指標として使用できます。

（６）尿素1日24時間の尿中尿素排泄量が1.35 mmol/kgを超え、尿素濃度が148 mmol/L以上の場合、透析から離脱できる可能性が大幅に高まります。

さらに、シスタチン C、腎障害分子-1、好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン、肝臓脂肪酸結合タンパク質などのバイオマーカーは、従来の臨床指標よりも感度と特異性が優れています。これらは通常、血中クレアチニンが上昇する前に増加し、機械を停止するかどうかをある程度判断するのに役立ちます。

つまり、CRRT の中断は、患者の内部環境障害が効果的に制御され、原疾患と合併症が改善されるという2 つのポイントを満たす必要があり、これに基づいて患者の具体的な状況と組み合わせて、中断が必要かどうかが判断されます。

参考文献

[1] Gaudry S、Hajage D、Schortgen F、他。集中治療室で腎代替療法を開始するための戦略。工学医学ジャーナル、2016年、375(2):122-133。

[2] ルーイントン AJ、セルダ J、メータ RL。急性腎障害に対する意識向上：サイレントキラーに対する世界的な視点。腎臓国際誌、2013年、84(3):457-467。

[3]Xue Jinhong、Chen Lei、Wei Meng、他。急性腎障害患者における腎代替療法をいつ中止するか[J]。西中国医学雑誌、2022年、37(07):974-978。