骨髄移植に注入された幹細胞は、体自身の組織を攻撃するのでしょうか?それを防ぐ方法はあるのでしょうか？

著者: 黄暁軍、北京大学人民病院主任医師

査読者: ドゥアン・ヤンロン、首都医科大学北京小児病院主任医師

骨髄移植は、正常なドナーの骨髄を患者の末梢血に注入して、患者が正常な造血機能と免疫機能を確立できるようにするプロセスです。

主に急性白血病、リンパ腫、骨髄腫などの悪性血液疾患の治療に使用されます。また、重症再生不良性貧血や遺伝性サラセミアなどの一部の骨髄不全疾患の治療にも使用できます。

骨髄移植には、自家骨髄移植と同種骨髄移植の2種類があります。

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同種骨髄移植が失敗する主な理由の 1 つは、移植片対宿主病の発生です。これは、移植片と受容者の組織との間の反応であり、組織や臓器の損傷につながります。

移植片対宿主病は、急性移植片対宿主病と慢性移植片対宿主病に分けられます。一般的に、重度の移植片対宿主病の発生率は約 10% であり、非常に恐ろしいことです。

1. 骨髄移植における移植片対宿主病のメカニズムは何ですか?

病因は、ドナーとレシピエント間の組織抗原の違いによって引き起こされる免疫反応です。

同種骨髄移植の場合、親からであれ兄弟からであれ、異なる個人であるため、組織抗原は異なります。注入されたT細胞は抗腫瘍作用と抗ウイルス作用を持つ免疫細胞の一種です。受容体の体内に入った後、受容体の組織と適合しないため、受容体の組織を自分のものではない異物と認識し、腫瘍やウイルスのように殺してしまいます。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

これまでは、骨髄移植はヒト白血球抗原の適合点が一致した場合にのみ実行できると考えられていました。適合点が不適合な場合、移植片対宿主病が非常に深刻になるため、移植を行うことはできません。半数体移植が成功した現在では、ヒト白血球抗原の要素はそれほど重要ではなくなりました。もともとは移植片対宿主病の主な原因であると考えられていましたが、現在では重要ではないようです。

臨床的な観点から見ると、移植ドナーの年齢が高くなるほど、宿主対宿主病は重症化する可能性があります。ドナーが女性の場合、宿主対宿主病の可能性も高くなります。

2. 骨髄移植における移植片対宿主病の症状は何ですか?

主な症状は 3 つあります。1 つ目は発疹です。 2番目は下痢です。 3 つ目は、抗原が皮膚組織、腸組織、肝臓組織を損傷し破壊することで引き起こされる肝臓障害です。

発疹は GVHD の最も初期または最も一般的な症状であり、手のひらや耳の後ろに最初に現れることが多いですが、非典型的な発疹もますます一般的になりつつあります。発疹だけであれば問題ありません。しかし、それが全身に発疹として広がると、非常に不快な症状を引き起こす可能性があります。さらに重症化して剥脱性皮膚炎になると、感染しやすく、生命の危険にもつながります。したがって、骨髄移植後、一定期間内に発疹が出現した場合は、まず宿主関連疾患を考慮し、鑑別診断を行う必要がある。

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下痢も非常に一般的であり、通常は非常に急速に進行します。最初は水っぽい便が 1 日に 1 回か 2 回出ますが、1 日か 2 日後には 7 回か 8 回、あるいは 10 回以上に増えることもあります。重症の場合、便に血が混じることもあり、重度の血便は致命的となることもあります。

肝機能障害、トランスアミナーゼおよびビリルビンの増加、重篤な場合には肝不全につながることもあります。

GVHD には、発疹のみ、下痢​​のみ、肝臓障害のみなど、単一の症状が現れる場合もありますが、ほとんどの場合、2 つまたは 3 つ以上の症状が見られます。

臨床症状に基づいて、臨床医は基本的に移植片対宿主病が発生したかどうかを判断できます。判断が難しい場合は、皮膚生検、大腸内視鏡検査、肝臓穿刺などを行うこともあります。

3. 骨髄移植後の移植片対宿主病の早期発見と早期介入が非常に重要である

骨髄移植後、移植片対宿主病がいつ発生するかは不明であり、通常、いつ発生するかは特定されません。したがって、骨髄移植後 100 日以内に少なくとも週に 1 回は生化学検査を実施する必要があります。異常があれば週2回検査を行うことができます。定期的なフォローアップとモニタリングを実施する必要があります。

慢性移植片対宿主病の段階に達すると、通常はよりゆっくりと進行します。一般的には、慢性期以降は2～3週間または1か月ごとに検査し、1年後は3～4か月ごとに検査することが推奨されます。

適合移植片対宿主病の場合、通常は治療前にシクロスポリン A やタクロリムスなどの免疫抑制剤を追加します。移植の種類に応じて、移植片対宿主病の発生を減らすためのさまざまな計画と組み合わせがあります。不適合移植片対宿主病、すなわち半数体移植の場合、重篤な移植片対宿主病の発生率は約 10% であるため、予防が重要です。

移植片対宿主病は、皮膚病変がグレード I から II の早期段階で治療すれば、成功率ははるかに高くなります。治療は第一選択治療と第二選択治療に分けられます。第一選択の治療法はホルモンの使用であり、一般的には 1 mg または 2 mg のホルモンが使用されます。 3～7日後に治療が効果がない場合には、第2段階の治療が開始されます。第一選択治療の有効性は通常 50 ～ 60 パーセントに過ぎず、ほとんどの症例では急速に進行し、第二選択治療に移行します。

したがって、移植片対宿主病を予防するには、早期発見と早期介入が非常に重要です。