ループス腎炎治療のポイント

全身性エリテマトーデス（SLE）は、多臓器障害、強い臨床的異質性、および複雑な病因を伴う自己免疫疾患です。遺伝的素因と環境要因は SLE の発症に密接に関係しています。ループス腎炎（LN）は糸球体腎炎の一種であり、SLE の最も重篤な臓器症状の 1 つと考えられています。 SLE 患者のほとんどは診断後 5 年以内に LN を発症し、LN 患者の約 10% は末期腎疾患を発症します。 LN は SLE 患者の罹患率および死亡率の重要な原因です。 SLE 患者の予後を改善するには、早期の正確な診断とタイムリーな治療が不可欠です。

SLE の進行のどの段階で LN が疑われるのでしょうか? SLE 患者の場合、尿沈渣顕微鏡検査で持続性血尿および/または細胞円柱、タンパク尿、および/または血清クレアチニン値の上昇（または推定糸球体濾過率の低下）などの活動性所見が示された場合は、LN を考慮する必要があります。抗dsDNA抗体の高力価と補体（C3およびC4）レベルの低下は、多くの場合、活動性SLE、特にLNを示唆しますが、血清学的評価の有用性は患者ごとに異なります。

SLE 患者は、次のような臨床的および検査上の異常がある場合に LN と診断されることがあります。

（1）尿蛋白が24時間当たり0.5g以上持続するか、尿蛋白が随時尿検査で3+以上、または尿蛋白/クレアチニン比が500mg/g（50mg/mmol）以上。

（２）尿沈渣の顕微鏡検査では、赤血球円柱、ヘモグロビン円柱、顆粒円柱、管状円柱、混合円柱などの細胞円柱が認められる。

（３）活性尿沈渣（尿路感染症を除く、尿中白血球数＞5/HPF、尿中赤血球数＞5/HPF）、または赤血球円柱および／または白血球円柱の存在。

LNの病因と臨床症状

SLE は主に、B 細胞によって生成された多数の抗体によって引き起こされる免疫複合体の沈着によって引き起こされます。糸球体への免疫複合体の沈着がLNの直接的な原因です。その一部は、ループス間質性腎炎や腎血管疾患などの非免疫複合経路を通じて腎臓に損傷を与えます。 LN の主な臨床症状は、血尿、タンパク尿、急性または慢性腎不全、高血圧です。

腎生検と特定のマーカーはLNの信頼できる診断方法です。腎生検は現在、LN の最も効果的で信頼性の高い診断方法です。

（1）腎生検：2012年米国リウマチ学会のループス腎炎のスクリーニング、治療、管理に関するガイドラインでは、LN病理と一致する免疫複合体糸球体腎炎を示す腎生検がLNの診断の最も信頼できる基準であると規定されています。それ以来、2019 年の欧州リウマチ連盟のガイドラインと 2021 年の世界的な腎アウトカムの改善に関するガイドラインでは、腎生検の重要性とかけがえのない重要性がさらに強調されています。

腎生検病理では、腎臓がほぼ 100% 侵されており、病理学的損傷は主に糸球体、尿細管間質、血管に影響を及ぼしていることがわかりました。腎生検の病理学的分類は一般的に 6 つのタイプに分けられ、その中で最も一般的なのは III 型から V 型、すなわち局所性リンパ節転移、びまん性リンパ節転移、膜性リンパ節転移です。活動期には、LN は腎機能へのダメージと直線関係にあり、腎機能に大きな影響を与えます。寛解期には腎機能へのダメージは比較的安定しています。したがって、LN は腎機能へのさらなる損傷を防ぐために活動期にタイムリーな治療が必要です。

（２）マーカー：腎生検はLNの信頼できる診断基準であるが、そのリスクを無視することはできない。可溶性炎症メディエーターや尿バイオマーカーに代表される非侵襲性マーカー診断は、血管細胞接着分子-1、活性化白血球接着分子、血漿インターロイキン-17およびインターロイキン-23、血小板因子4、その他の尿タンパク質マーカーなど、LNの正確な診断のための新しいアイデアを切り開きました。

LN治療の進歩は主にB細胞に対する標的療法である。

（1）B細胞標的療法：LNの治療は腎臓の組織学的分類に基づいており、患者のタンパク尿を減らし、腎機能の低下を予防または遅らせ、罹患率と死亡率を減らすことを目的としています。 LN の治療における現在の進歩は、主に B 細胞に対する標的療法です。近年、臨床治療でよく使用される薬剤としては、ベリムマブ、テタシプ、リツキシマブ、オビヌツズマブなどがあります。ベリムマブは主にリンパ球および因子をブロックまたは阻害し、テタシプは主にリンパ球の過形成をブロックし、リツキシマブおよびオビヌツズマブは主に B 細胞上に発現する CD20 を標的とし、治療的役割を果たすことができます。

（２）革新的な治療法：B細胞を標的とした治療法に加えて、Tリンパ球を標的とした治療法、共刺激経路を標的とした治療法、炎症性サイトカインを標的とした治療法、補体系を標的とした治療法など、LNに対する革新的な治療戦略がいくつかあり、現在も継続的に研究が進められている段階です。

参考文献

[1] Dong Yaqian、Lu Xianyuan、Tang Lan、他。ループス腎炎の病因、バイオマーカーおよび治療状況に関する研究の進歩[J]。実用医学ジャーナル、2018年、34(10):1605-1609。

[2] 孫凌雲、劉玉東。ループス腎炎の診断と治療における新たな進歩[J]。中国臨床免疫学・アレルギージャーナル、2022年、16(05):545-547。