1つの記事で理解する |掻けば掻くほど、かゆみが増します。尿毒症性掻痒症に正しく対処するにはどうすればいいですか?

掻痒は尿毒症患者によく見られる苦痛な症状です。尿毒症の患者の多くは、単にかゆみがあるだけで、影響は少なく、致命的になることはないと考えています。腎臓専門医や皮膚科医を含む多くの臨床医でさえ、尿毒症性掻痒症（UP）に注意を払っていません。調査によると、約 70% の医師が UP の発生を過小評価しており、UP の治療に十分な注意を払っていないことがわかっています。

実際、UP は重大な臨床的影響を及ぼし、尿毒症症候群の患者の生活の質の低下、睡眠障害、うつ病、死亡率の上昇と密接に関連しています。 UP 患者のうつ病リスクは一般人口の 2 ～ 3 倍高く、患者の約 60% が睡眠障害を抱えています。 DOPPS 研究では、掻痒に悩まされていない患者と比較して、中度から重度の掻痒のある患者は、全死亡リスクが 24%、心血管疾患による死亡リスクが 29%、感染症による死亡リスクが 44% 増加することが示されました。病気が悪化するにつれて、かゆみの強さが増し、患者の生活の質が低下し、生存率が低下します。

尿毒症患者の痒み症状は、最初は軽い場合があり、掻くだけで大丈夫だと思う患者もいます。確かに、掻くと痒みが治まることもあります。これは、かゆい部分を掻くと痛みが生じ、それが神経を通じて脳に伝わり、かゆみの信号を妨げて、かゆみの感覚を一時的に抑えるからです。この場合、かゆみは確かに緩和されます。しかし、かゆみの根本的な原因に対処しないと、近い将来に「再発」し、ますますひどくなります。

掻けば掻くほど、かゆみが増すこともあります。何故ですか？実際、痛みやかゆみを和らげるために掻くと、体は痛みを抑えるためにセロトニンを放出します。セロトニンは痛みを抑えると同時に、5HT1A受容体を介してGRPRニューロンを活性化し、痒みニューロンによる情報伝達を促し、痒み感覚をより強くします。激しい痒みは新たな掻きむしりと痛みのサイクルを引き起こし、「掻けば掻くほど痒くなり、痒くなるほど掻く」という悪循環に陥り、ついには皮膚が破れて出血してしまいます。また、過度に掻くと皮膚表面に傷や擦り傷ができ、局所的な感染を引き起こしやすくなり、二次的な湿疹を引き起こしてさらに痒みを悪化させる可能性もあります。頑固な UP 患者の中には、皮膚を掻いても痒みが治りにくく、多くの掻き傷が残り、古い傷が治る前に新たな傷ができてしまう人もいます。

小さな掴みは喜びをもたらし、大きな掴みは身体を傷つけます。掻くと一時的には楽になるように見えるかもしれませんが、より深刻で複雑な結果につながる可能性があります。

そのため、UP 患者の場合、掻けば掻くほど痒みは悪化するだけであり、正しい治療によってのみ痒みを和らげることができます。実際の現場では、臨床医がこのような状況に遭遇した場合、まず患者に良い態度を保つようにアドバイスする必要があります。かゆみが生じたときは、掻くのではなく皮膚を軽くたたいたり、氷タオルや氷水などで氷を当ててかゆみを和らげることもできます。第二に、夜寝ている間に無意識に皮膚を傷つけないように、爪を頻繁に切って爪の端を磨くように患者に注意を促す必要があります。また、適度な運動をすることで毒素の排出を促し、かゆみを和らげることもできます。乾燥肌による軽度のかゆみがあるUP患者には、グリセリン、ワセリン、ビタミンEなどの保湿剤を塗って肌の潤いを保ち、かゆみの症状を和らげることができます。

これらの簡単な対策で掻痒が改善しない患者は、より複雑な症状を抱えている可能性があり、臨床医は患者に対して適切な治療措置を講じる必要があります。

（１）透析適正化の改善：尿毒素が体内に蓄積し、血中カルシウム・リン濃度が上昇し、血中副甲状腺ホルモン濃度が高くなると、UPにつながります。この症状の場合、透析治療の改善（透析液の量を増やす、高流量透析器を使用するなど）やカルシウムとリンの管理を検討できます。

（２）掻痒メディエーターに対する全身薬物療法：UP患者において掻痒メディエーター（ヒスタミン、サブスタンスP、サイトカイン等）の過剰産生がみられる場合には、ガバペンチン、タクロリムス、アプレピタント等の抗てんかん薬、抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬を使用することができる。しかし、止痒効果が不明であったり、副作用に耐えられないなどの問題があります。

上記の対策で症状が改善しない場合は、中枢神経や末梢神経に作用して痒みを抑えるオピオイド受容体作動薬・拮抗薬の使用を検討します。

オピオイドμ受容体とκ受容体は相互に作用し、かゆみの発生を共同で制御します。前者の活性化は痒みの形成を促進し、後者の活性化は痒みを抑制します。尿毒症患者の血清β-エンドルフィン/ダイノルフィン比の上昇は、内因性オピオイド障害を示唆します。

したがって、ナルフラフィン塩酸塩やナルトレキソンなどのオピオイド受容体作動薬や拮抗薬は、難治性の尿毒症性掻痒に使用できます。その中で、ナルトレキソンは一部の UP 患者にのみ有効であり、副作用も多く発生します。ナルフラフィン塩酸塩は、UP 患者の痒みの強さと掻きむしりの範囲を大幅に軽減し、睡眠障害を改善できる、高度に選択的な κ 受容体作動薬です。 UPのメカニズムに基づいて的確に治療し、痒み症状を緩和します。

欧州の慢性腎臓病掻痒治療ガイドラインと日本の掻痒診断と治療ガイドライン 2020 では、どちらも UP の治療に塩酸ナルフラフィンを推奨しています。ナルフラフィン塩酸塩が日本で発売されて以来、透析患者の痒み症状は大幅に改善されました。特に難治性掻痒に対しては、塩酸ナルフラフィンの有効緩和率は84.9％に達し、治療効果は持続します。さらに、ナルフラフィン塩酸塩は患者の睡眠障害を改善し、安全で忍容性が高く、長期使用による依存症のリスクもありません。ナルフラフィン塩酸塩は第3相臨床試験段階を終了し、まもなく国内市場に発売されるとの報道がなされている。 UP 患者に新たな希望をもたらすことができれば幸いです。まとめ

現在、UP は臨床現場で医師によって無視されることが多く、その害も過小評価されています。実際、UPは非常に有害です。しかし、中国ではUPに対する標準的な治療法がなく、既存の薬のほとんどは適応外治療薬であり、根本的な治療手段がない。ナルフラフィン塩酸塩の登場により、UP の標準化治療に新たな進歩がもたらされることを期待しています。