1つの記事で理解する |慢性腎臓病の早期スクリーニング、診断、予防

CKD は、罹患率の高さ、認知度の低さ、予後不良、医療費の高さを特徴とする世界的な公衆衛生問題です。これは患者の身体的健康を深刻に危険にさらすだけでなく、社会に深刻な経済的負担をもたらします。したがって、CKD 患者にとって、早期のスクリーニング、タイムリーな診断、治療が非常に重要です。 Yilu Shenkangte は、臨床参考のために CKD の早期スクリーニング、診断、予防に関する情報をまとめました。

CKDの診断とステージ分類

CKD は、腎臓の構造または機能に 3 か月以上異常が続く状態と定義されます。 CKD は、腎臓損傷のマーカーおよび/または 3 か月以上持続する糸球体濾過率 (GFR) の低下に基づいて診断されます。 CKD は、GFR レベルに基づいてステージ 1 から 5 に分類されます。CKD のリスク層別化は、eGFR ステージとタンパク尿グレードに基づいており、図 1 に示すように、グレード 1 (低リスク)、グレード 2 (中リスク)、グレード 3 (高リスク)、グレード 4 (極めて高リスク) に分類されます。

図1 リスク分類の基礎と基準

CKDのスクリーニング

CKD は進行が遅いため、早期の積極的なスクリーニングと早期治療が CKD 患者にとって非常に重要です。したがって、異なる集団に対しては異なるスクリーニング戦略を採用する必要があります。

（1）成人：尿アルブミン・クレアチニン比（UACR）と血清クレアチニンを年に1回定期的に検査します。

（2）CKDリスクが高い人：CKDリスクが高い人（腎臓病の家族歴、糖尿病、高血圧、心血管疾患、高尿酸血症、高齢、肥満、腎臓にダメージを与える薬剤の長期使用、急性腎障害の既往歴など）は、一次予防、すなわちUACRと血清クレアチニンを少なくとも6か月に1回検査し、血清クレアチニン値に基づいて総合的な評価と診断を行う必要があります。

（３）高齢者、栄養失調、筋肉量の低下、肝機能障害のある人：このグループの人々にとって、血清クレアチニンに基づくeGFRは、CKDの診断とステージングには十分な精度がありません。シスタチン C を検査し、血清クレアチニンとシスタチン C の値に基づく CKD-EPI 式に基づいて eGFR を計算することをお勧めします。

CKD進行の予防と治療

CKDの予防と治療には、主に生活習慣の改善、栄養療法、タンパク尿、高血圧、高血糖、高血圧のコントロールなどが含まれます。

（１）タンパク尿の抑制：タンパク質は糸球体で濾過され、腎尿細管で再吸収され、糸球体濾過膜や尿細管細胞を損傷し、糸球体硬化症や尿細管間質線維症を促進する可能性がある。したがって、蛋白尿をコントロールすることは、CKDの進行を遅らせるための重要な治療法です。 **糖尿病性腎疾患患者の尿タンパク質コントロール目標はUACR < 30 mg/gであり、非糖尿病患者の尿タンパク質コントロール目標はUACR < 300 mg/gです。ガイドラインでは、UACR レベルに基づいてタンパク尿を減らすために、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン II 受容体遮断薬、またはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の使用を推奨していますが、アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシン II 受容体遮断薬の併用は推奨されていません。使用に際しては、両側腎動脈狭窄の有無に注意し、eGFRおよび血清カリウム濃度をモニタリングしてください。 eGFR < 30 ml/(min·1.73m2) は、そのような薬剤の使用を中止する絶対的な指標ではないことに注意する必要があります。

（2）血圧管理：高血圧の管理は、UACRレベルに応じて血圧管理目標値を設定する必要があり、UACR≤30mg/gの場合は、血圧≤140/90mmHg（1mmHg = 0.133kPa）を維持します。 UACR > 30 mg/gの場合、血圧を130/80 mmHg以下にコントロールします。降圧薬の種類を選択する際には、同時性タンパク尿の有無も考慮する必要があります。血圧目標値を上げるためには、単錠配合製剤や配合製剤の使用が推奨されます。重症高血圧の患者は、3種類以上の降圧薬を組み合わせて治療することができます。

（３）血糖値をコントロールする：糖尿病性腎症は糖尿病の一般的な微小血管合併症の一つです。高血糖によって引き起こされる腎臓の血行動態の変化と代謝異常は、腎障害の病理学的根拠です。糖尿病性腎臓病 (DKD) の診断は、主に糖尿病の病歴、eGFR の低下、および/または 3 か月を超える UACR の増加に基づいて行われます。網膜症は DKD の診断に必要な条件ではありません。

グリコヘモグロビンの目標値は7.0%未満とすることが推奨されており、余命や低血糖のリスクなどの要因に基づいて管理目標を厳しくしたり緩めたりする必要がある。腎臓の転帰を改善するために、ナトリウム-グルコース共輸送体 2 阻害剤とグルカゴン様ペプチド-1 受容体作動薬が推奨されます。メトホルミンおよびナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤を使用する場合は、eGFRレベルのモニタリングに注意し、適時に投与量を調整するか使用を中止してください。

（4）血中脂質をコントロールする：脂質異常症はCKDの進行を促進する重要な因子であり、CKD患者の心血管疾患や脳血管疾患、腎動脈アテローム性動脈硬化症、標的臓器障害の主要な危険因子でもあります。現在、高脂血症の治療に使用される主な薬剤はスタチンです。

（５）薬剤は慎重に使用してください：eGFRが45ml/（分・1.73m2）未満の場合は、腎毒性や腎排泄の可能性がある薬剤は慎重に使用するか、使用を中止してください。ヨード造影剤を使用する必要がある場合は、少量の使用、低張性または等張性の造影剤の選択、術中の適切な水分補給、eGFR モニタリングなどの原則に従う必要があります。 CKD 患者は、医師または薬剤師の指導の下で、市販薬やタンパク質サプリメントも使用する必要があることに留意する必要があります。

CKD合併症の予防と治療

CKD 患者、特に CKD 末期の患者は、多くの合併症や複雑な症状を抱えています。合併症の予防と治療は、CKD の予防と治療の重要な側面であり、病気の進行を遅らせ、患者の生活の質を向上させ、予後を改善するために非常に重要です。

（１）貧血：CKD患者は貧血の有無をモニタリングする必要がある。 CKD 貧血患者のほとんどにはエリスロポエチン治療が必要です。同時に、鉄療法を行うべきかどうかを判断するために、鉄の状態を評価する必要があります。

（２）CKD-MBD：CKD-MBDの予防と治療の主な目的は、生存率を改善し、心血管イベントや骨折のリスクを減らすことです。 G3 ステージの患者の場合、リン摂取量を 800 ～ 1000 mg/日に制限することが推奨されます。血中リン濃度が依然として目標値より高い場合は、腸管リン吸着剤を服用する必要があります。血中カルシウム濃度を正常範囲内に維持することが推奨されます。副甲状腺ホルモンは正常値の上限の2～5倍にコントロールすることが推奨されます。

（３）アシドーシス：ガイドラインでは、CKD患者のHCO3濃度が22mmol/L未満の場合は、HCO3濃度を正常レベルに維持するために重曹などの経口アルカリ製剤を摂取することを推奨している。

（4）高カリウム血症：CKD患者では高カリウム血症が一度発生すると再発しやすく、長期にわたる血中カリウムの管理が必要になります。治療方法としては、低カリウム食、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害剤の投与量の調整、経口カリウム降下剤、および必要に応じてカリウム排泄利尿剤の使用などがあります。薬物療法でコントロールできない急性高カリウム血症の場合は、緊急透析を開始します。一般的に使用されている経口カリウム低下剤には、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム、ポリスチレンスルホン酸カルシウム、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムなどがあります。

つまり、CKDの予防と治療には、早期のスクリーニング、タイムリーな診断と治療が必要です。この方法でのみ、患者への害を最小限に抑えることができます。

参考文献

[1] 高翔、梅昌林。 「慢性腎臓病の早期スクリーニング、診断および予防のためのガイドライン（2022年版）」[J]の解釈。中国実用内科ジャーナル、2022年、42(09):735-739。