脊椎麻酔は痛いですか？

私は長年麻酔科で働いてきましたが、手術前に神経質になったり不安になったりする患者さんを数多く見てきました。その多くは脊髄麻酔の痛みを恐れていたのです。彼らのほとんどは、インターネットで検索したり、脊髄麻酔の注射が極度に痛いという他の人の苦情を読んだりして情報を得ています。ここで、脊髄麻酔とは何かについて詳しく紹介します。

実際、誰もが脊髄麻酔と呼んでいるものは、専門用語ではくも膜下ブロック、つまり脊髄麻酔として知られており、脊髄内麻酔の一種です。この麻酔法には、一般に硬膜外麻酔として知られる硬膜外ブロックも含まれます。カテーテルを硬膜外に挿入すると、カテーテルを通して硬膜外腔に局所麻酔薬を注入して遮断効果を得ることができます。局所麻酔薬の半減期に合わせて薬剤を断続的に注入することで、長期的なブロック効果が得られ、これを持続硬膜外ブロックといいます。くも膜下腔内に局所麻酔薬も注入すれば、硬膜外カテーテル法は脊髄硬膜外麻酔を組み合わせた持続麻酔法としても使用できます。もう一つのタイプの麻酔は仙骨内麻酔で、これは仙骨管に局所麻酔薬を注入して遮断効果を得るものです。これは実際には硬膜外ブロックの一種であり、直腸、肛門、会陰などの低い位置の手術に適しています。現在、いくつかの種類の麻酔が使用されています。

当院では肛門直腸手術を多く行っており、ほとんどの手術は40分から1時間程度で終わります。当院の麻酔法の約95%は脊髄麻酔です。以下では主にこの麻酔の過程について紹介します。患者が手術室に入った後、静脈内注入が行われ、心電図、血圧、指脈拍酸素が監視されます。次に、患者を横向きの姿勢（下図参照）にして麻酔を完了します。

まず、局所麻酔のために1%リドカインを約3ml注入します。次に、5号細針（外径0.5mm）を使用して、直接刺入法でゆっくりと穿刺します。針の先端がくも膜下腔に到達します。穿刺後、透明な脳脊髄液がゆっくりと流れ出るのが確認できます。 0.375%ロピバカインを一定の速度でくも膜下腔に注入します。その過程で足が温かくなります。手術が終わると麻酔が終了し、患者は砕石位に移され、手術が始まります。当院の麻酔効果は、脊髄麻酔薬を注入後すぐに効き始め、約5～8分でピークに達し、約120～150分間持続します。効果発現時間と維持時間は、注入する局所麻酔薬の種類、投与量、濃度に関係します。

麻酔のやり方は説明しましたが、痛いですか？まず、麻酔に使用する針をご紹介します（下の写真をご覧ください）。下の写真では一番細い5号針（外径0.5mm）を選びます。これは、脊髄硬膜外麻酔併用パッケージの内針です。従来の脊髄麻酔パッケージの9号脊髄麻酔針（外径0.9mm）よりもさらに細い針です。非常に細い針と局所麻酔の効果により、この手術は実際には痛みを伴いません。痛みは局所麻酔を使用する場合で、針が皮膚に入る過程で少し痛みがあり、その後脊髄麻酔の針を刺すときに軽い痛みと腫れを感じますが、痛みはありません。ですから、当院で脊髄麻酔を行うと、本当に痛みを感じません。

写真を見ると、18ゲージ（外径1.8mm）の針があり、これが写真の中で最も太い針であることがわかります。これは硬膜外麻酔を行うために使用する針です。脊髄硬膜外麻酔併用の場合、最初のステップは 18 ゲージの針を硬膜外腔に穿刺し、次に 5 ゲージの針を 18 ゲージの針に挿入してくも膜下腔に挿入し、手術を完了します。同様に、太い針で穿刺する前に、まず局所浸潤麻酔技術を使用し、次に18ゲージの針の先端をゆっくりと硬膜外腔に挿入します。この過程では、5ゲージの針よりも腰の痛みや腫れが顕著になります。 5ゲージの針が18ゲージの針を通過してくも膜下腔に挿入される過程では、患者は何も感じません。局所麻酔中に針が皮膚に刺さるときにも痛みが生じます。しかし、患者が腰回りが肥満であったり、骨肥大が重度の高齢者であったり、腰椎変性症を患っていて側臥位をうまくとれない場合、穿刺は困難となり、穿刺を繰り返すことになり、ネットユーザーが「非常に痛い麻酔注射」と呼ぶ状況につながる可能性があります。

麻酔技術の継続的な進歩、麻酔薬の品質の継続的な改善、人々のライフスタイルの継続的な改善、カルシウム補給に対する人々の意識の高まりにより、困難な穿刺を必要とする患者の数は減少するでしょう。もちろん、麻酔科医も入院中ずっと痛みを感じないようにするために、これからも努力を続けていきます。

[1] バオ・ジュンシエン、ホン・ユーラン、ユー・ヤン。肛門直腸手術における25G細針低用量脊椎麻酔と従来の脊椎麻酔の効果分析[J]。システム医学、2023、8(15):96-99.2023.15.096。

河北省中医薬病院麻酔科 李 燕

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