ベッドに横たわらず、体を動かしましょう：下肢深部静脈血栓症の予防

著者: 首都医科大学朱従宣玄武病院

査読者: 首都医科大学宣武病院主任看護師 コウ・ジンリ

私たちの周りには、屋外活動をほとんど行わず、社会から忘れ去られ無視されやすい特別なグループの人々がいるかもしれません。彼らは寝たきりの患者です。臨床上、寝たきり患者とは、検査や治療などのためにベッドの横に立ったり、車椅子に座ったりする必要がある人を除き、基本的な生理的欲求（食事、排泄など）を維持するためのすべての活動をベッド上で行う人と定義されます。長期のベッド安静により、日常活動が減少し、静脈血のうっ血が発生します。さらに、高齢、肥満、腫瘍など、凝固亢進状態を誘発しやすい危険因子を有する場合もあります。寝たきりの患者の下肢では深部静脈血栓症が発生する確率が大幅に高まります。

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では深部静脈血栓症とは何でしょうか?それの危険性は何ですか?

深部静脈血栓症（DVT）とは、深部静脈腔内で血液が異常に凝固し、血管が完全にまたは不完全に閉塞する病気です。これは、体の主要静脈、特に下肢に発生する可能性がある静脈逆流障害です。

DVT には通常明らかな症状がなく、患者に無視されやすい傾向があります。症状のある患者は主に、患肢の痛みと腫れを経験します。少数の患者では、手足の皮膚温度の上昇、皮膚の色の変化などが見られ、体温の上昇や心拍数の増加などの症状を伴います。すぐに発見され治療されない場合、重篤な場合には肺塞栓症を引き起こし、生命を脅かす可能性があります。肺塞栓症は死亡率が非常に高く、まさに「サイレントキラー」として知られています。さらに、病気が進行すると、後期に血栓症による血栓後症候群が発生することもあります。研究によると、DVT 患者の 20% ～ 50% は 2 年後に血栓後症候群を発症する可能性があり、そのうち 5% ～ 10% は患肢の痛み、腫れ、重さ、皮膚のかゆみ、けいれん、足の不自由、潰瘍、痛みなどの重篤な症状を呈すると報告されています。症状は人によって異なり、断続的に現れることもあれば継続的に現れることもあります。通常は長時間の立ち仕事や歩行によって悪化し、休んだり手足を上げたりすることで徐々に軽減します。しかし、寝たきりの患者は長時間ベッドから起き上がることができなかったり、昏睡状態であったり、言語障害や四肢運動機能の異常があったりするため、多くの症状が隠れやすく、患者が気付かないうちに DVT を発症する可能性が非常に高くなります。

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では、DVT の発生率を減らし、寝たきりの患者が DVT による痛みに苦しむことを防ぐために、患者とその家族は何をすべきでしょうか?

実際、寝たきりの患者にとって、DVT を予防する最も簡単で効果的な運動は、足首ポンプ運動です。

足首ポンプ運動は、通常の歩行中に足首を背屈・底屈させる能動的な動作を通じて、大腿四頭筋、前脛骨筋、後脛骨筋、ヒラメ筋、腓腹筋、長腓骨筋、短腓骨筋などの下肢筋の収縮と弛緩をシミュレートし、ふくらはぎの筋肉ポンプの機能を強化します。さらに、ふくらはぎの筋肉ポンプは下肢の血液循環において重要な「ポンプ」です。足首ポンプ運動は筋肉の活動を通じて静脈を圧迫し、静脈還流を促進して DVT を予防します。また、ふくらはぎの筋肉の静脈には静脈血を蓄える機能と静脈の逆流を防ぐ静脈弁を持つ静脈洞が多数存在します。患者が長期間寝たきりになると、静脈洞に血液が停滞し、静脈弁内の酸素濃度が低下します。低酸素症は内皮細胞における炎症性メディエーターの発現と放出を誘発し、血栓症のリスクをさらに高めます。さらに、血流が遅いと血小板数の急増が誘発され、血液中の凝固因子が静脈壁と接触して血管壁に付着する時間が長くなり、DVTの発生が誘発されます。

足首ポンプ運動には「大きなメリット」があるので、下肢のDVTを予防するために、これらの「小さな動き」をすぐに始めましょう。

最初の動作 - 足首の屈曲と伸展の運動：痛みがない、または少し痛みがある範囲で、つま先をできるだけ上に曲げ、つま先が自分に向かうようにして 3 ～ 5 秒間保持します。次に、つま先をできるだけ下に曲げ、3 ～ 5 秒間保持します。上記の動作はセットになっており、交互に行うことも、同時に行うこともできます。

2番目の動作 - 足首関節の回転：足首関節を中心に360°の足首関節の回転を実行します。

運動頻度: 足首の屈曲と伸展の運動を 1 日 3 ～ 4 回、1 回につき 20 ～ 30 セット行います。足首関節の回転頻度は屈曲および伸展と同じです。運動の頻度は患者の活動耐性に応じて適切に調整できます。

足首ポンプ運動はとても良いのですが、寝たきりの患者全員が行うことができますか?

答えはノーです。足首ポンプ運動がどれほど優れていても、その使用範囲は限られています。例えば、次のような人は足首ポンプ運動に適していません：①四肢にすでに血栓がある。 ②大腿静脈に静脈カテーテルが挿入されている③ 病的骨折および足首骨折が治癒しておらず、内部固定されていない。 ④その他の様々な原因による足首の不安定性⑤ 以前の運動によって怪我や痛み、炎症が悪化した場合も、トレーニングを中止する必要があります。

寝たきりの患者が自力で動くことができない場合、主な介護者は受動的な移動で患者を支援し、患者の活動レベルを高めることができます。研究によると、能動的な運動は受動的な運動よりも効果的ですが、能動的な足首ポンプ運動ではふくらはぎの筋肉の収縮により、非常に明らかな疲労感が生じることがわかっています。相対的に言えば、受動的な運動はより快適であるため、患者はより運動に従うようになります。

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寝たきりの患者の自発的な足首ポンプ運動の遵守を改善するにはどうすればよいでしょうか?

（１）科学教育と広報を強化し、より多くの人々に下肢深部静脈血栓症の危険性を理解してもらい、患者の病気に対する認識を高める。

（２）動作のデモンストレーションは、患者が動作の要点をより早く、より良く習得できるように、シンプルで操作しやすいものでなければならない。

（３）在宅介護者に対し、タイマーや目覚まし時計などを用いて患者の運動を監督するよう促し、患者が時間通りに適切な量の運動課題を完了できるようにし、課題完了後に患者を励ます。

（4）疲労を避けるために、患者は毎回適度な運動をし、長期にわたる激しい運動は避ける。朝起きた後、昼寝の後、就寝前など、十分な休息や活動の後に患者が休める時間帯を選択するようにしてください。

足首ポンプ運動のコンプライアンスに関する研究では、運動後の痛みが患者のコンプライアンスに影響を与える主な要因であることが判明しました。寝たきりの患者が運動後に痛みを感じた場合、インターネットや対面での医療相談を通じて医師に相談し、一緒に痛みの原因を探ることができます。運動禁忌を解消した後、運動の振幅や頻度を調整することで痛みを和らげることができます。必要に応じて、医師の処方に従って鎮痛剤を使用することができます。

足首ポンプ運動の他に、DVT を予防する方法はありますか?

（１）寝たきりの患者の下肢は心臓より２０～３０ｃｍ高く挙上し、膝の下に硬い枕を置かないようにし、股関節の過度な屈曲は避けるべきである。

（２）基礎疾患が許せば、寝たきりの患者には1日1500～2500mlの水分を多めに摂るように勧めることもできる。これにより、脱水による血液濃縮を回避できるだけでなく、尿量が増加し、尿路感染症のリスクも軽減されます。

（３）生活習慣を改善し、喫煙や飲酒をやめ、バランスの取れた食事を摂り、体重、血糖値、血中脂質値をコントロールしましょう。

（4）患者の回復状況に応じて、できるだけ早くベッドから出て動き回ってください。

（５）DVT予防には適切な「弾性ストッキング」を選ぶことが有効です。ご使用前に、製品の説明書に従って寝たきり患者の下肢のサイズを計測し、適切なタイプの弾性ストッキングを選択してください。弾性ストッキングの弾力性に耐えられる場合は、昼夜を問わず着用し、時々外すことをお勧めします。

寝たきりの患者であっても、家族の主な介護者であっても、下肢の深部静脈血栓症の発生に常に注意する必要があります。私は、すべての患者がベッドに横たわるのではなく、足首ポンプ運動の「小さな動き」を実行して、本当に「大きな効果」を得ることを願っています。

参考文献:

[1] 中国整形外科学会中国における大規模整形外科手術における静脈血栓塞栓症予防ガイドライン[J]。中国整形外科ジャーナル、2016年、36(2):65-71。

[2] 中国看護協会成人入院患者における静脈血栓塞栓症の予防看護：CNAS 28—2023 [S/OL]。 http://hltb.kxj.org.cn/uploads/admin/202301/63d8f42928ec9.pdf

[3] Gu Siqi、Kong Dan、Li Jiahui 他。深部静脈血栓症予防における足首ポンプ運動の血行動態メカニズムと応用に関する研究の進歩[J]。西中国医学雑誌、2023年、38(7):1096-1099。

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