小児の血小板減少症？小さな体に潜む大きな危機

著者：上海交通大学医学部付属小児病院主治医、李珊珊

査読者: 邵 静波、上海交通大学医学部付属小児病院主任医師

血液内科クリニックでは、母親が子供を連れて非常に神経質で不安な様子で診察を受けることがよくあります。子どもの皮膚や口腔粘膜に突然出血斑、あざ、点状出血が見つかることがよくあります。突然鼻血が止まらなくなる子供もいます。他の病気の治療中に血液の定期検査で異常が見つかったため、血液科の診察を受けるよう指示される人もいます。上記の出血症状に加えて、ほとんどの子供は貧血や重篤な感染症などの他の血液系の問題を抱えていませんが、血小板数の大幅な減少を伴うことがよくあります。末梢血定期検査で血小板数が100×109/L未満の場合、血小板減少症とみなされ、小児における最も一般的な出血性疾患である[1]。医師が病歴を詳しく尋ねると、ほとんどの子どもが過去2週間以内に発熱、咳、下痢などの感染症の病歴があったり、予防接種を受けたりしていることがわかります。彼らのほとんどは、同様の出血や他の血液系疾患の家族歴がありません。身体検査で肝臓、脾臓、リンパ節の腫大が認められない。血小板数の減少を除いて、定期血液検査の他の指標のほとんどは正常です。この場合、まず原発性免疫血小板減少症を考慮する必要があります。

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1. 原発性免疫血小板減少症とは何ですか?

免疫性血小板減少症（ITP）は、以前は特発性血小板減少性紫斑病と呼ばれていましたが、小児期に孤立性の血小板減少症を特徴とする一般的な出血疾患です。私の国における小児の発生率は（1.6-5.3）/100,000です[1]。原発性免疫血小板減少症の発症機序はまだ完全には解明されていません。研究により、免疫異常が原発性免疫血小板減少症の中心的な病因であることが示されており、多くの場合、小児における過去の感染歴やワクチン接種歴にまで遡ることができます。

2. 原発性免疫血小板減少症の臨床症状

原発性免疫血小板減少症の典型的な症状としては、出血症状のみを伴う臨床症状などがあります。身体検査では皮膚と粘膜の出血のみが見られます。臨床検査では、少なくとも 2 回の血液定期検査で血小板減少症のみが示され、鉄欠乏性貧血または出血性貧血の明確な診断の有無にかかわらず、白血球や末梢血塗抹標本に異常は認められない。出血性疾患の家族歴なし。

3. 原発性免疫血小板減少症の特定とリスク

原発性免疫血小板減少症を確定する前に除外すべき疾患は、血小板産生低下（遺伝性骨髄不全症候群、遺伝性血小板減少症、再生不良性貧血、造血悪性腫瘍、悪性腫瘍、骨髄浸潤、感染症、栄養性造血原料欠乏症、抗体が骨髄造血細胞を攻撃する自己免疫疾患などを含む）、血小板破壊亢進（湿疹性血小板減少症や免疫不全症候群に代表される遺伝性免疫血小板減少症、遺伝性血栓性血小板減少性紫斑病に代表される遺伝性非免疫性血小板減少症、抗体が血小板を攻撃する自己免疫疾患、エバン症候群、薬剤誘発性、カプラン・マイヤー症候群を伴う血管腫などを含む）、血小板分布異常（機能亢進症）に分けられます。医師がこれらの病気を除外できないと感じた場合、診断をさらに確定するために適切な検査が必要になります。

血小板減少症の主なリスクは出血です。ほとんどの子供は、衝突後または自然発生的に皮膚の紫斑や打撲、および鼻粘膜出血の症状を呈します。まれに血小板数が 10×109/L 未満となり、内臓出血、頭蓋内出血、さらには生命を脅かす状態になる可能性もあります。血小板減少症患者の出血は次のように分類されます: グレード 0 は出血がないことを意味します。グレード 1 は、軽度または微量の出血、すなわち少数の点状出血 (総数 ≤ 100) および/または ≤ 5 個の小さな斑状出血 (直径 ≤ 3 cm) があるが、粘膜出血がないことを意味します。グレード 2 は、軽度または微量の出血、すなわち多数の点状出血（総数 > 100）および/または 5 個を超える大きな出血斑（直径 > 3 cm）があるが、粘膜出血はないことを意味します。グレード 3 は中等度または中等度の出血、すなわち日常生活に影響を与える明らかな粘膜出血を意味します。グレード4は重度または重篤な出血、すなわち末梢血ヘモグロビンが20 g/Lを超える減少を引き起こす粘膜出血、または内出血の疑いを意味します[1]。

IV.原発性免疫血小板減少症の治療

親が積極的に子供を医者に連れて行き、適切なタイミングで適切な治療を受けさせることをお勧めします。改訂版『中国における小児原発性免疫血小板減少症の診断と治療に関するガイドライン』（2021年版）では、治療の決定において小児の血小板数を二次的な基準として使用し、出血の程度と病気によって生活が妨げられているかどうかを主な基準とすることを推奨しています。新たに診断された小児（罹病期間 3 か月未満）で出血症状がグレード 0 ～ 2 に限られており、生活に支障がない場合には、綿密な観察とフォローアップが推奨されます。同時に、外傷や感染を防ぎ、出血のリスクを減らすための保護を強化する必要があります。定期的に子供の血小板数と変化の傾向を確認し、出血のリスクを適時に評価します。血小板数が20×109/L未満の場合は出血リスクが高まっていると考えられるため、治療を開始することが推奨されます。

従来の第一選択治療は、短期間のグルココルチコイド療法です。出血が重度（グレード3～4）の場合は入院が推奨され、緊急治療として免疫グロブリンの静脈内注入が優先されます。持続性（3～12 か月の期間）または慢性（12 か月を超える期間）の原発性免疫血小板減少症の小児の場合、出血状態や病気によって生活に支障があるかどうかに基づいて、血液専門医の指導の下で、観察と経過観察、日常的な治療、緊急治療、さらには出血症状を軽減するための救急治療など、適切な治療計画を選択できます。上記の第一選択治療が効果がない場合、従来の第二選択治療として血小板刺激薬が好まれます。その他の第二選択治療の選択肢としては、リツキシマブと脾臓摘出術があります。また、経過観察中や治療中は小児のワクチン接種を避けることが推奨されます。

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小児の原発性免疫血小板減少症は自然に治る病気です。国際的な多施設データによると、小児における原発性免疫血小板減少症の自然寛解率は高いことが示唆されている[2-4]。病気の経過が1年を超えない場合、自然治癒率は1歳未満の小児で74％、1〜6歳の小児で67％、10〜20歳の小児で62％です。慢性原発性免疫血小板減少症の小児のうち、1年以上経過しても自然に寛解しない小児では、5%～10%で自然に寛解します。慢性原発性免疫血小板減少症は、積極的かつ適切な治療とフォローアップ管理によって症状が緩和される可能性があります。

参考文献

[1] 中国小児科学会誌、2021年。小児における原発性免疫血小板減少症の診断と治療ガイドライン：改訂作業部会、中国小児科学会、血液学グループ、中国小児科学会誌編集委員会。中国小児科学会誌、2021年、59(10):810-819。

[2] Wu Runhui、Liu Yali、Gao Ju 他。中国における小児原発性免疫血小板減少症の診断と治療に関する改訂ガイドラインの解釈（2021年版）[J]。中国小児科学会誌、2021年、59(10):820-823。

[3] Bennett CM、Neunert C、Grace RF、他。新たに診断された免疫血小板減少症の小児における寛解の予測因子：大陸間共同ITP研究グループレジストリII参加者からのデータ[J]。小児血液がん、2018年、65(1)。

[4] Imbach P、Kühne T、Müller D、他。小児ITP：大陸間小児ITP研究グループ（ICIS）[J]の前向きレジストリIからの12か月間の追跡データ。小児血液がん、2006、46(3):351-356。